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脱机（Weaning from mechanical ventilation)是指逐渐撤离机械通气(MV)转为自主呼吸(SB)的过程。研究发现，2714例MV超过12h的患者只有55％可简单脱机，39％脱机困难，6％需长期带机(>7d)。长时间脱机和MV是影响患者在重症监护病房(ICU)停留时间和病死率的独立危险因素。 1 评估脱机 对MV脱机过程的评估是第一步。脱机指南指出:分钟通气量(VE)、 最大吸气压(Pimax)、潮气量(V)、呼吸频率(f)、浅快呼吸指数(RSBI，即f/V)、气道闭合压与最大吸气压比值 (P0.1/Pimax)及呼吸综合指数(CROP)有预测脱机的能力。 1.1 一般参数：有研究表明，一般参数作为脱机指标具有复杂性和变异性。V，类型和f类型的定性、定量非线性动态分析呼吸间变异对预测脱机是有用的。有研究显示心率(HR)和f对脱机成功与否的作用，其使用自主呼吸试验(SBT)进行研究的结果显示，在压力支持通气(PSV)15～20cmH20(1cmH2O= 0.098 kPa)下调支持水平，行SBT时压力支持(PS)5 cmH2O持续30min，成功拔管组比未成功拔管组有更低的f和更高的HR。基于心肺动态变化，使用RSBI、f、气道闭合压(PO.1)和心率与呼吸频率(HR-RR)交叉样本的新分析预测方法，在外科术后可提高对脱机的预测能力，且比传统参数更可靠。 1.2 复合参数：研究组在SBT期间研究呼吸间隔的复杂性时发现，复杂性越低其脱机失败率越高。这种呼吸节律对健康肺和临床帮助制定脱机时机是有价值的。同时有研究组显示SBT开始第1分钟时的RSBI<105是预测脱机成功率的较好指标；但以后研究发现该值有过高的假阳性率，对MV超过8d、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、老年患者的预测能力下降。在SBT中，早期测定RSBI对成功预测T形管(T-piece)结果的敏感性、特异性和诊断正确性均较低。RSBI阈值受SBT不同通气参数设定的影响，在PSV和持续气道正压(CPAP)时其测定值明显降低。研究显示，动态监测RSBI可提高预测脱机的准确性。 1.3 气道闭合压(PO.1)：P0.1不依赖呼吸努力，与中枢驱动力相关性好。Raurich等近年提出，用P0.1与动脉血二氧化碳分压(PaCO2)结合来评估脱机。高碳酸血症驱动反应(HCDR)，即PO.1的变化与PaC02的比例；高碳酸通气反应(HCVR)，即分钟容量与PaCO2之比的变化。研究者在对102例MV患者进行长期和短期脱机最佳临界值(cut-off值)的研究中得出：HCDR 0．19 cm H20/mm Hg(1 mm Hg=O.133 kPa)，HCVR 0.51L·min-1·mm Hg-1 时使用PO.1与PaCO2可预测脱机效果。 1.4 综合指标：综合脱机指标(IWI)包括呼吸系统机械参数、氧合指标、呼吸类型等。Delisle等提出CORE ，应包括顺应性、氧合、呼吸、患者用力指标，CORE的敏感性100％、特异性70％；在预测SBT结果方面，与CROP 、PO.1、RSBI比较，CORE有更高的敏感性、特异性、高阳性似然比、低阴性似然比，但尚需临床大规模的研究证实其预测脱机的准确性。 2 脱机实验 SBT是准备脱机的直接试验，模式有T-piece、CPAP、PSV。SBT持续的准确时间尚不清楚，公认标准是30-120min。与T-piece、CPAP比较，PSV的优点是能克服呼吸机管路和气管导管施加的呼吸功以及长期MV中附着在气管导管管腔的分泌物所导致的管腔狭窄；PS水平还涉及管腔直径与流速。最近Molina-Saldarriaga 等比较了COPD患者脱机时T-piece和CPAP的区别，结果显示CPAP有较高的拔管成功率。辅助通气新模式的实施亦取得了新成果。自动导管补偿(ATC)是根据实际吸气流速补偿气管导管的阻力，在预测成功拔管效果方面是有效的，与CPAP比较，ATC的脱机失败率较低；但在脱机时间、MV时间、拔管成功率方面，二者无明显差异。 3 脱机方案 脱机方案步骤的制定为临床实施脱机提供指导，一般包括3个部分：评价脱机的客观标准；降低呼吸支持；拔管标准。近年来，循证医学及荟萃分析比较了在脱机实施过程中有脱机方案和无脱机方案的差异，结果表明，有脱机方案时患者的总MV时间减少25％，Goodman指出，鉴于不同专业都在应用MV，因此，需要使用脱机方案来指导完成脱机过程。 4 拔管标准 意识、咳痰能力、咳痰量是当今公认的拔管标准。指令性的咳嗽峰流速对判断拔管后的咳痰能力是目前国内外研究的重点。对不同疾病分别提出不同的咳嗽峰流速，为临床评估成功脱机拔管效果提供依据；但有关咳嗽峰流速数据的确定尚需大规模的临床研究。 5 脱机失败的原因 当SBT失败时应迅速识别失败原因，新近研究集中在导致脱机失败可逆转的原因方面。 系统化评估筛查高危因素A-B-C-D-E A Airway and lung dysfunction:包括气道阻力增加,肺顺应性下降, 肺换气功能障碍。通过测量气道阻力、呼吸系统弹性阻力以及肺泡-动脉氧分压差等进行评估。 B Brain dysfunction:包括谵妄,抑郁等其他认知功能障碍。通过CAM-ICU评估患者是否存在谵妄, 评估患者是否存在抑郁、焦虑、烦躁及睡眠障碍。 C Cardiac function:撤机过程中出现心功能不全。在基础心功能测定的基础上, 评估撤机过程中心脏超声, 血流动力学、ScvO2, BNP等指标的变化, 反映撤机过程中心功能的变化。 D Diaphragm/respiratory muscle function:呼吸肌疲劳、肌无力。在撤机过程中观察是否存在呼吸辅助肌异常参与、胸腹矛盾运动, 并可通过超声评估膈肌活动度、 NAVA膈肌电活动、神经机械效能和神经通气效能评估膈肌功能。 E Endocrine and metabolic dysfunction:内分泌及代谢异常。监测患者电解质及各种激素水平, 评估可能影响撤机的神经内分泌因素。 5.1 呼吸系统负荷与能力不均衡是脱机失败的主要原因。使用床旁超声发现，无膈肌病变机械通气患者膈肌功能失常发生率为29％，膈肌功能失常可导致早期或延迟脱机失败。吸气肌力量训练(IMST)在某些患者可改善RSBI。Martin等的研究显示，外科术后患者进行IMST可改善Pimax，从而改善脱机效果。 5.2 心肌功能失常是引起脱机不耐受的原因，尤其在未被认识的充血性心力衰竭，从辅助通气转为自主呼吸，左室充盈增加或肺毛细血管楔压(PCWP)增加超过10mmHg时。Zapata等认为,在自主呼吸期间检测脑钠肽 (BNP)、脑钠肽前体(proBNP)可预测脱机失败。Routsi等研究了12例使用硝酸甘油的COPD脱机困难患者时发现，硝酸甘油有助于恢复脱机引起的心血管损害，表现为全身动脉压、平均肺动脉压(MPAP)、PCWP、右室作功增加以及混合静脉血氧饱和度降低；且在脱机失败后应用硝酸甘油，次日硝酸甘油组较对照组脱机成功率提高(92％比88％)，但其疗效仍需大规模的随机对照研究。 5.3 精神因素也是脱机失败的重要原因，尤其对较长时间带机患者。除了与患者和家属沟通外，新近引入的方法是音乐治疗，可以减轻应激反应，但初步结果显示对脱机天数无改善作用。 5.4 非侵入性通气可提供呼吸支持，对COPD患者可促进早期拔管，缩短MV时间及ICU停留时间，增加存活率。对非COPD患者拔管失败时应用无创正压通气(NPPV)应慎重，这些患者使用NPPV会导致延迟拔管，不但不能降低再插管率，还会增加病死率。vianello等前瞻性分析了20例神经肌肉病变患者拔管后早期使用NPPV辅助的疗效，结果显示可显著降低再插管率，但对病死率无影响。Perkins等研究显示SBT失败的机械通气的患者中，早期拔管转为无创通气不能缩短机械通气患者脱机拔管时间。 5.5 气管切开术对脱机的影响仍未定论，但对脱机时间无明显作用。对某些患者早期(<4d)行气管切开术可能对缩短MV时间有利。 综上所述，成功脱机依赖准确判断、制定决策及医护的干预。多数脱机指标有其限制性。近年来采用将老的指标引入新的预测方法取得了很好的效果。在床旁应用综合指标仍然比较复杂，但可提高脱机成功率。当前对综合参数、拔管参数仍需进一步研究，如在ICU准确地应用NPPV，进行吸气肌力量训练（IMST），对某些病例进行药物干预等。有关脱机的研究很活跃，临床医师可在相关规定前提下深入研究，以便更好地改善患者的临床预后。 JAMA. 2018;320(18):1881-1888. doi:10.1001/jama.2018.13763 |
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