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1972年，Hounsfield和Cormack博士开发计算机体层摄影（Computed tomography，CT），并投入临床应用，因此获得1979年诺贝尔生理和医学奖。但是长期以来，未能实现对心脏的检查。 多排螺旋CT（Multi-detector row spiral CT，以下简称MDCT）近10年发展极为迅速。从1998年国际上第一台4排MDCT问世，至2004年底推出的64排MDCT，用了6年时间实现了心脏冠状动脉血管成像（Coronary CT angiography，CCTA）检查，这些技术上的进步，使得CCTA检查成功率更高，图像质量更好，从而诊断准确性和临床的适用性更好，因而已经获得了广泛地临床应用，得到了临床的认可。 但是，设备性能和技术上的提高，并不意味着可以“滥用”，一是因为设备技术上仍然存在限度，导致检查失败、图像质量不佳或者诊断受限（上述比率不足10％），比如心律失常、心率过快、不能配合憋气、大量钙化等等；二是必须明确患者接受这项检查是否获益，即明确理想的适应证、合理的适应证。三是虽然目前有关CCTA的大量循证医学证据涌现，但是仍有大量医生对该项检查不能正确认识，从而导致诊断水平不高、甚至错误，不能很好书写和理解CCTA诊断CT报告，从而临床医生（在我国主要是心内科医生）感觉诊断报告的参考价值有限。因此，有必要在此阐明CCTA检查的适应证，以及诊断价值和限度，从而尽可能合理使用该项诊断技术。 一、CCTA检查的最佳适应证： 1、有冠心病症状的患者评价：（1）冠心病（CAD）预测风险为中等，心电图（ECG）所见无法解释，或患者不能做运动试验；（2）CAD预测风险为中等，无ECG改变、心肌酶谱检查阴性；（3）无法解释或模棱两可的负荷试验（运动、灌注或者负荷超声心动图）；（4）可疑冠状动脉发育异常的评价。 2、心脏冠状动脉结构的评价：（1）评估复杂先天性心脏病，包括冠状动脉、大血管、心腔及瓣膜异常；（2）新发心衰患者病因学的冠状动脉评价；（3）评价心脏可疑肿块（肿瘤或血栓），或者超声和经食管超声（TEE）、磁共振（MRI）检查有成像技术局限的患者；（4）评价心脏、心包情况（心包肿块、缩窄性心包炎或者心脏术后并发症）；（5）房颤患者射频消融术前的冠状动脉、肺静脉解剖评估；（6）双心室起搏器置入术前的无创性冠状动脉、冠状静脉成像；（7）再次血运重建术前冠状动脉成像，包括冠状动脉搭桥（CABG）的内乳动脉成像。 3、血管和其它病变的评估：（1）主动脉夹层或动脉瘤的老年患者的冠状动脉评价；（2）对超过50岁，心脏瓣膜病、先天性心脏病外科或介入术前冠状动脉的评价。 二、CCTA检查不确定的适应证：不确定的适应证是指有检查的必要性或者诊断价值，但是否需要实施存在不同观点。 1、有冠心病症状的患者评价：（1）CAD预测风险为中度，但ECG可解释、且患者能承受运动试验；（2）CAD预测风险为低度，且无心电图改变，或者心肌酶谱检测阴性；（3）CAD预测风险为高度，但无心电图改变并且心肌酶谱检测阴性；（4）CAD、主动脉夹层和肺动脉栓塞的鉴别诊断，患者ECG没有ST段抬高，心肌酶谱检测阴性； 2、无症状患者的评价：（1）虽然CAD高度危险，但是没有症状；（2）无症状人群的筛查，即使患者有中、高度CAD风险；（2）血运重建术后（PCI或CABG）的随访。 3、心室和瓣膜功能的评价：（1）心肌梗死后或心衰患者左室功能的评价；（2）自身瓣膜和置入瓣膜的评价。 三、CCTA检查不适合的适应证：不适合的适应证是指不应该采用、或者首选这项检查。 1、有冠心病症状的患者评价：（1）CAD预测为高风险；（2）ECG-ST段抬高或心肌酶阳性；（3）负荷试验显示明显中重度心肌缺血（运动试验、心肌灌注或负荷超声）。 2、无症状患者的评价：（1）CAD低度或中度危险；（2）无症状人群的筛查，患者低度CAD风险。 3、已有检查结果的风险评估：（1）佛明翰（Framingham积分）高度CAD风险，但两年内冠脉CTA或冠脉造影无明显阻塞性病变；（2）佛明翰（Framingham积分）高度CAD风险，单纯冠状动脉钙化扫描积分≥400；（3）非心脏手术排查冠心病，而该手术风险较低。 根据笔者多年的临床实践，结合我国医疗现状，心脏冠状动脉CT血管成像仍然归为一项大型非首选检查方法，因为该项检查的设备和成本相对较为昂贵，比较耗时，需要多人共同协作完成，因此需要严格把握适应证，保证患者从中获益。但是另一方面，CT技术已经成熟，排除病变和确诊病变的准确率均较高，快速获得诊断依据，从而简化患者就诊流程，更避免不必要的有创检查。 所以如何用好这项诊断技术，需要开单医生具备相关知识，明确适应证；操作人员严把质量关，提供良好的图像，CT诊断医生认真仔细阅片、分析征象，并尽可能地提供量化指标，书写准确、详尽、可重复的诊断报告。 者:吕滨(中国医学科学院阜外心血管病医院) 戴汝平(中国医学科学院阜外心血管病医院) 1972年，Hounsfield和Cormack博士开发计算机体层摄影（Computed tomography，CT），并投入临床应用，因此获得1979年诺贝尔生理和医学奖。但是长期以来，未能实现对心脏的检查。 多排螺旋CT（Multi-detector row spiral CT，以下简称MDCT）近10年发展极为迅速。从1998年国际上第一台4排MDCT问世，至2004年底推出的64排MDCT，用了6年时间实现了心脏冠状动脉血管成像（Coronary CT angiography，CCTA）检查，这些技术上的进步，使得CCTA检查成功率更高，图像质量更好，从而诊断准确性和临床的适用性更好，因而已经获得了广泛地临床应用，得到了临床的认可。 但是，设备性能和技术上的提高，并不意味着可以“滥用”，一是因为设备技术上仍然存在限度，导致检查失败、图像质量不佳或者诊断受限（上述比率不足10％），比如心律失常、心率过快、不能配合憋气、大量钙化等等；二是必须明确患者接受这项检查是否获益，即明确理想的适应证、合理的适应证。三是虽然目前有关CCTA的大量循证医学证据涌现，但是仍有大量医生对该项检查不能正确认识，从而导致诊断水平不高、甚至错误，不能很好书写和理解CCTA诊断CT报告，从而临床医生（在我国主要是心内科医生）感觉诊断报告的参考价值有限。因此，有必要在此阐明CCTA检查的适应证，以及诊断价值和限度，从而尽可能合理使用该项诊断技术。 一、CCTA检查的最佳适应证： 1、有冠心病症状的患者评价：（1）冠心病（CAD）预测风险为中等，心电图（ECG）所见无法解释，或患者不能做运动试验；（2）CAD预测风险为中等，无ECG改变、心肌酶谱检查阴性；（3）无法解释或模棱两可的负荷试验（运动、灌注或者负荷超声心动图）；（4）可疑冠状动脉发育异常的评价。 2、心脏冠状动脉结构的评价：（1）评估复杂先天性心脏病，包括冠状动脉、大血管、心腔及瓣膜异常；（2）新发心衰患者病因学的冠状动脉评价；（3）评价心脏可疑肿块（肿瘤或血栓），或者超声和经食管超声（TEE）、磁共振（MRI）检查有成像技术局限的患者；（4）评价心脏、心包情况（心包肿块、缩窄性心包炎或者心脏术后并发症）；（5）房颤患者射频消融术前的冠状动脉、肺静脉解剖评估；（6）双心室起搏器置入术前的无创性冠状动脉、冠状静脉成像；（7）再次血运重建术前冠状动脉成像，包括冠状动脉搭桥（CABG）的内乳动脉成像。 3、血管和其它病变的评估：（1）主动脉夹层或动脉瘤的老年患者的冠状动脉评价；（2）对超过50岁，心脏瓣膜病、先天性心脏病外科或介入术前冠状动脉的评价。 二、CCTA检查不确定的适应证：不确定的适应证是指有检查的必要性或者诊断价值，但是否需要实施存在不同观点。 1、有冠心病症状的患者评价：（1）CAD预测风险为中度，但ECG可解释、且患者能承受运动试验；（2）CAD预测风险为低度，且无心电图改变，或者心肌酶谱检测阴性；（3）CAD预测风险为高度，但无心电图改变并且心肌酶谱检测阴性；（4）CAD、主动脉夹层和肺动脉栓塞的鉴别诊断，患者ECG没有ST段抬高，心肌酶谱检测阴性； 2、无症状患者的评价：（1）虽然CAD高度危险，但是没有症状；（2）无症状人群的筛查，即使患者有中、高度CAD风险；（2）血运重建术后（PCI或CABG）的随访。 3、心室和瓣膜功能的评价：（1）心肌梗死后或心衰患者左室功能的评价；（2）自身瓣膜和置入瓣膜的评价。 三、CCTA检查不适合的适应证：不适合的适应证是指不应该采用、或者首选这项检查。 1、有冠心病症状的患者评价：（1）CAD预测为高风险；（2）ECG-ST段抬高或心肌酶阳性；（3）负荷试验显示明显中重度心肌缺血（运动试验、心肌灌注或负荷超声）。 2、无症状患者的评价：（1）CAD低度或中度危险；（2）无症状人群的筛查，患者低度CAD风险。 3、已有检查结果的风险评估：（1）佛明翰（Framingham积分）高度CAD风险，但两年内冠脉CTA或冠脉造影无明显阻塞性病变；（2）佛明翰（Framingham积分）高度CAD风险，单纯冠状动脉钙化扫描积分≥400；（3）非心脏手术排查冠心病，而该手术风险较低。 根据笔者多年的临床实践，结合我国医疗现状，心脏冠状动脉CT血管成像仍然归为一项大型非首选检查方法，因为该项检查的设备和成本相对较为昂贵，比较耗时，需要多人共同协作完成，因此需要严格把握适应证，保证患者从中获益。但是另一方面，CT技术已经成熟，排除病变和确诊病变的准确率均较高，快速获得诊断依据，从而简化患者就诊流程，更避免不必要的有创检查。 所以如何用好这项诊断技术，需要开单医生具备相关知识，明确适应证；操作人员严把质量关，提供良好的图像，CT诊断医生认真仔细阅片、分析征象，并尽可能地提供量化指标，书写准确、详尽、可重复的诊断报告。 来源：华夏影像诊断中心 |
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