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今天我和各位前辈一同探讨一下结直肠癌，也就是大肠癌的论治问题，以前我对术的东西讲得多，道的东西说的少，我们今天是坐而论道，谈一谈结直肠癌。 1.大肠癌的中医辨病和辨证 如果要说结直肠癌的论治的话，我想首先是要知道结直肠癌，或者说大肠癌是什么样的病，首先知道他的病，我说的病是指的很传统的像伤寒论讲的辨六经为病脉证并治的那个病，他的病位究竟在中医的哪个地方？然后再说在这个病位的基础上的这个病怎么样去治疗它。如果要搞清楚结直肠癌是个什么样的病呢，首先我觉得要去谈一个我提到的“太阴阳明论”。我年轻的时候关注了三个学说，一个是太阴阳明论，一个阴阳水火论，一个六经标本中见论。我们今天先谈一下太阴阳明论，来看结直肠癌究竟是在哪一个病，然后再说他的这个治疗的问题。 1.1 三焦的中医生理概述 老子讲过一句话“道生一，一生二，二生三，三生万物”，什么是道呢，道是天地之纲纪，中气之父母。中气是什么，中气在人是土，在人为脾胃，他是天地人初始之气，中气的运转，因为他本身是一个混元之气，混元之气由于中气的运转，就产生了两仪，诞生了阴阳，阴阳升降就诞生了三焦，或者说在天地人之间所谓的三才，三焦和三才就产生了，所以说土者生万物而化天地，这是中气的问题。那么土，中医是怎么认识的呢，在中医传统的理论，从《内经》到《难经》，这个三焦的问题呀，主要有三个学说，一个认为三焦是什么呢，三焦是水道，津液运行的通道；第二种认为三焦是谷道，食物通过的道路；还一种认为三焦是气道，人身的元气运行的通道。这三个学说都见于《内经》和《难经》，但是呢，这三个学说所指的东西实际上是相同的。我们今天主要是说三焦为谷道的问题，《难经·三十一难》就讲了“三焦者，水谷之道路”，在《灵枢·营卫生会篇》就说的很清楚，“上焦出于胃上口，并咽以上,……”一直到什么“下焦，成糟粕而俱下大肠，而成下焦……”，讲了这个食物在三焦中通过的过程。 在《难经·四十二难》还指出来，“七冲门何在？唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃上口为贲门，太仓下口为幽门，大肠、小肠会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也。”所以，我们先拿出结论，后再分析他。因为时间非常有限，我用一刻钟的时间，不多谈了。所以说从飞门到贲门，也就是我们的口、咽、食管，他属于是上焦，属上焦太阴肺所主，主受纳，水谷由此入。从贲门到阑门（胃和小肠）属中焦，属中焦为阳明胃与太阴脾所主，主腐熟运化与升清降浊，其 中贲门到幽门，也就是胃，他是阳明胃所主，主腐熟通降，从幽门到阑门，为小肠，他是太阴脾所主，主运化升清，也就是说胃主要是有形谷物的消化，肠主要是吸收的问题，最后一个是阑门到魄门，这个说到了大肠和肛门。 今天我们要讨论的，他是属于下焦，为阳明大肠所主，主传导，糟粕由此出。这里有一个问题，就是飞门到贲门，口、咽、食管，为什么属上焦，是太阴肺所主呢，我们去看《难经》他的详细的论述，大家去翻那个《灵枢·营卫生会篇》。去讲它的上焦的问题，比如说“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，它详细的讲了这个上焦的过程，所以我们来治口、咽、食管的疾病，很多时候，我的处理都是用太阴肺的药物，包括口腔癌，口腔溃疡，咽部肿瘤，或者食管的肿瘤，我们常常从太阴肺来治，包括胃食管反流病，大家发现会有一些效果，以后去体会。还有一个问题，小肠为什么是太阴脾所主，这里有一个小肠属太阴脾的一个考究，因为这个脾呀，西医的脾是引进中国的，它翻译上只用了我们现代的脾，实际上你去看中医传统的文献，去考究它的话，小肠属于中医脾的过程，在我的书里面讲的很清楚，但我们没有时间详细的去讲它了。 1.2 太阴阳明论 所以这个是我们拿到的第一个图，你看我前面发了一个图，就是从贲门以上，食管以上，食管及以上的，它是上焦的，它跟心肺在一起，是太阴肺所主，主受纳，水谷由此入。从这个贲门到幽门，就是这个胃，它属于阳明胃，幽门到阑门就是小肠，它属于太阴脾，这两个属于中焦，一个主腐熟运化，一个主升清降浊。最后呢，从这个阑门到魄门，就是大肠肛门属于下焦，是阳明大肠所主，主传导，糟粕由此出。在《素问·六微旨大论》中说到，出入肺，则神气化利，所以，阴阳啊，它是升降的枢纽，太阴肺主升的，阳明胃肠主降的，这个太阴阳明它就是一个升降的枢纽。第二个，三焦者，升降之道路，为什么呢？胃降，则上焦的火金下潜；脾升，则下面的水木蒸腾。中焦运转，则交通上下，所以人身上的升降由中焦的影响很大，就是胃脾，胃降脾升，他就导致上焦心肺下沉，下焦肝肾上升，所以中焦运转则交通上下。具体说来就两句话啦，一个是阴阳者，升降之枢纽，太阴与阳明，一个主升，一个主降。三焦者，升降之道路，脾胃的升降沟通上下，心肺与肝肾。 而太阴阳明在生理上还有一个特点，太阴阳明阴阳异位。为什么叫阴阳异位呢？首先是太阴肺，太阴肺过了然后是阳明胃，阳明胃过了是太阴脾，太阴脾过了是阳明大肠，就是口咽，食管，胃，小肠，大肠，它是太阴肺，阳明胃，太阴脾，阳明大肠，所以它叫阴阳异位。第二个是虚实相争，胃虚而肠实，肠实而胃虚。这个在西医看，胃肠的运动是什么呢，是一节一节，上一节的食物往下一节排空，就导致了整个肠和胃是一虚一实。然后阴阳异性，一个是太阴，一个是阳明，体用相近，体用相近是什么意思呢？太阴体阴而用阳，喜燥而恶湿，中见阳明燥化，阳明体阳而用阴，喜润而恶燥，中见太阴湿化，最后一句阳明体阳而用阴，喜润而恶燥，中见太阴湿化，就涉及到我们今天讲的大肠癌的论治。所以人体的气化它是以中气脾胃为根本，以阴阳、太阴与中气脾胃为根，以阴阳、太阴、阳明为本，以三焦为道。分而言之为三焦，合而言之它就是为阴阳，分而言之是阴阳，合而言之它无非就是中气的变化。所以我们以中气为核心，把阴阳辨证与三焦辨证融为一炉，用阴阳呢去定它的性，三焦呢，去定他的位，阴阳来定它的病性，三焦来定它的病位，从而阐明人身的气化，用寒热温凉来调其阴阳润燥，以升降浮沉扶起三焦气化，它就可以使阴阳辨证更为具体明晰，使三焦辨证更为完善可法，使气化学说更为切实可用。 这段话我需要重复，我重复一遍。人体的气化以中气脾胃为根，以阴阳太阴阳明为本，以三焦为道，分而言之则为三焦，合而言之则为阴阳，分而言之则为阴阳，合而言无非中气之变化，这是理论。实际辨证中怎么辨，以中气为核心，把阴阳辨证和三焦辨证融为一炉，通过阴阳来定它的病性，三焦来定它的病位，来阐明人身气化的道理，用寒热温凉来调它什么，阴阳的润燥，不是说有阴阳辨证、三焦辨证嘛，以阴阳明性嘛，那就用寒热温凉来调其阴阳润燥，以升降浮沉来复其三焦的气化，三焦来定位嘛，这样阴阳辨证更为具体明晰，使三焦辨证更为完善可法，使气化学说更为切实可用，这就是我们的所谓的“三纲两常”的脾胃病辨证方法。基本上呢我前面就把这个太阴阳明论的内容大概的书的序言读了一遍，因为时间太有限的问题，读了一遍。 我再详细阐述一下太阴阳明论的这个东西。太阴阳明，它首先是阴阳异位，其次是虚实相更，最后是什么呢，升降相因。阴阳异位就是太阴肺阳明胃，太阴脾阳明大肠。虚实相更呢就是胃实而肠虚，肠实而胃虚。升降相因就是什么呢，清阳自下而升，输脾转肺归心，浊阴自上而降，传化而出，所以叫更逆更从。它的升降相因叫更逆更从。我们总结为四个字，太阴阳明，阴阳异位，更虚更实，更逆更从。第二个特点就是太阴阳明，阴阳异性，体用不同。这里需要说明的就是我们讲土啊，土有阴土与阳土的区别，也就是说它这个五行分阴阳，就在我们今天讲的这个病的角度上，土分阴土与阳土，阳明是阳土，太阴是阴土，阴土阳土它升降纳运有别。纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。所以阴土阳土，胃和脾，它升降纳运有别。纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。阳土为病，浊阴不降，阴土为病，清阳不升。不过太阴之病，也有降极反升者，阳明之病又有升极反降者。所以这大体的特点啊。这第一个特点，阴土阳土，升降纳运有别。第二个特点，阴土阳土，润燥喜恶不同，阳明阳土，喜润而恶燥，润则受纳通降，燥则关格不入。太阴阴土，喜燥而恶湿，燥则运化升清，湿则腹满自利。这里面润燥喜恶不同主要就是因为太阴阳明有表里中见的联系，《素问·六微旨大论》说，“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”《素问·至真要大论》又指出来，“少阳太阴从本……阳明厥阴不从标本，从乎中见。”这句话很重要，阳明厥阴，不谈厥阴，这里讲阳明，阳明不从标本，从乎中见，中见什么，从乎太阴中见。这里来领会结直肠癌的一些病理特点比较重要。 太阴性湿，阳明性燥，燥湿之间它实际上有什么，有三个关系，有哪三个关系呢？第一，燥湿混杂，这方面王三虎王教授是专家，也就不谈了。第二呢，燥湿互化，王教授说得很重要的，很多的。第三是，燥湿同形，燥湿同形就是我们讲的燥极似湿，湿极似燥，哎，注意哦，燥极似湿，这个在结直肠癌可以看到的，中见舌苔红腻，纳呆眩晕，芳香苦燥淡渗都不见效。这个时候就是我们讲的燥极似湿的情况。湿极似燥，你像五苓散辈，明明是水湿停留，它表现出来什么东西，便秘啊，小便短少，发热啊，口渴啊那些，那就湿极似燥。 还有一个就是阴土阳土，它的寒热虚实不同，阳土为病多实多热，就是阳明胃和阳明大肠，阳土为病，多实多热；阴土为病，多虚多寒。所以常说：实则阳明，阳道实也；虚则太阴，阴道虚也。这里头原因主要就是阳土生在君火。它这个就是什么，因为阳土是君火所生，它的火就容易动生实热，故胃火宜弱不宜强。阴土所生在相火，相火火易衰而生虚寒，故脾阳宜强不宜弱。所以，《伤寒论》怎么说的，《伤寒论》说“阳明之为病，胃家实是也”。所以你看，它这个就讲的，阳道实。还有是“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，立什么？立泻心汤。治胃火心下痞，泻心泻什么，它就是泻心中的君火。 最后还一点，阴土阳土，气血多少不同。《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，血气之男女也”。所以那个《素问·血气形志》篇说“阳明常多气多血，太阴常多气少血”。所以这个胃肠啊，阳明胃肠啊，是多气多血的腑病。所以阳土之病，往往是日久，由气入血，出现什么固定的疼痛，呕血，便血，血瘀癥瘕，舌紫暗，脉涩。这些就和我们讲的这个结直肠癌它是有关系的。这就是我们讲的第二条太阴阳明，阴阳异性，体用不同。第一个就是阴阳异性，因为一个是阴土一个是阳土。第二个就是体用不同就是，太阴阳明体用相济。我想这个就不用太说他了，因为他们互为体用嘛。再说时间就超了。 1.3太阴阳明内寓胃神 为了节约时间，再谈一点。太阴阳明内寓胃神，为什么我们说太阴阳明内寓胃神呢。人身上有两个神，一个是心神，一个是胃神。你比如说心脏，心脏它有自主神经的，它浦肯野式纤维，它是它的自主神经的。它自己就可以跳。你把心脏拿出来，心脏自己就可以跳的。而这个胃呢，胃有胃神，胃在消化道也有内在的神经的。我们说的胃，包括胃和肠，这个阳明，这个消化道，它这个有胃神，它内在的神经丛，它可以控制自己的运动。你把肠子剪下来，在体外它自己可以动的。人身上可以自己控制自己的，就是心脏和这个我们的消化道。所以我们中医说有心神有胃神，胃神就指我们的谷神。而且这个胃神还可以影响心神，为什么呢，消化道通过脑肠肽来影响我们的大脑。所以说这个谷神不死啊，它是有道理的。这个胃神或者谷神，与消化道的关系，有阴和阳的关系。阴包括胃阴，脾阴，跟消化道的分泌功能有关系。而阳包括胃阳，脾阳，与消化道的动力有关系。阴呢，是受消化道的分泌影响，阳呢，主要受消化道的动力影响。因为这个是一刻钟，所以不能够再说太多了。然后应该赶快去说其他的了，再说太多受不了了。 2.大肠癌的辨证 现在我们来具体谈结直肠癌。从脾区分两段，右半结肠主要是升结肠和横结肠，这个左半结肠主要是什么呢，降结肠，乙状结肠和直肠。升结肠是主升的，降结肠是主降的。升结肠和横结肠大便是稀的，所以常常表现为稀便，大便不畅。而脾区以下降结肠，乙状结肠大便是干的，是逐步成形的，所以它常常表现为什么，表现为便秘。在肝区，肝区有个特点，常常出现右上腹的阵发性绞痛，这个是肝的一个特点。 还有一个问题，前面有人谈到了为什么结直肠癌容易发生肝和肺的转移？从西医上讲是受解剖的影响，肠系膜上下静脉盈流到肝，所以他容易发生肝的转移，而直肠容易受直肠静脉的影响，所以容易发生肺的转移。这个问题，我们的理解就是右半结肠容易受肝的影响，左半结肠容易受肺的影响，所以就说少阳厥阴容易影响到阳明经，所以你看中医治疗结肠的很多病都有很多疏肝的药，如芍药汤之类的；然后呢，左半结肠直肠容易受肺的影响，所以用很多润肺的药，肺与大肠相表里吗。右半结肠容易受肝的影响，还有个大柴胡本经而兼腑，他这里边就是把肝和肠考虑在一起的。 当然如果这个肿瘤到了直肠，他就可能有这个直肠刺激症，出现肛门的坠胀，排便不畅，里急后重，是中医说的痢疾范畴。跟中医讲的淋病很相似，淋病他有膀胱刺激症，这个是直肠刺激症，你看他症状一个是直肠一个是膀胱，两个很有去思考的地方。直肠以上它表现为大便有血，便血，这个便血可以肉眼可见的便血，也可以是西医检查到的潜血，所以我们叫做微观辨证，我不排斥西医的。我们肉眼看不到血，但大便的阴性阳性就是有血。你比如说这个病人不疼，我敲你肝脏，叩击痛，那就是疼痛。什么无证可辨？他有疼痛的，只是他自己没感觉到，敲他就疼，这就是我们讲的微观辨证的问题，我不排斥西医的。这里有一个问题，就是结直肠主要的症状表现是什么呢，表现的一个便秘一个腹泻，西医说这个腹泻在中医来说他不是腹泻，他至少是两个症状，第一个是便血，大便稀但是提示阳性，他主要属于便血的范畴，第二个是痢疾，到了直肠，直肠形成了痢疾。什么情况才是真正的腹泻呢？就是他手术做了以后，肠子切了短了，大便稀一天多少次，那也没有血，那才是真正的腹泻。如果不做手术的话，活下去的话，他常常表现便血和痢疾，他两个还有不同。还有一个呢，它可以表现为间断性气窜肿块，就是那个肿块他到处跑来跑去，上冲皮起，如有头足，出现绞痛，肠鸣音亢进，这个是肠套叠的症状，主要发生在盲肠、横结肠和乙状结肠，这就是王教授讲的大建中汤证，这个在结直肠癌可以看到的。所以这个阳明经的大肠，主要受几个的影响，受太阴肺、太阴脾的影响，受少阳厥阴的影响，就是太阴肺脾和少阳厥阴再去影响他，从这几方面再去辨证。 另外，李教授讲的非常精彩，他说肠道进行的问题，实际上我们在观察结直肠癌肠道进行对他的愈后确实有影响。我们经常看到一些舌苔很厚腻，芳香化湿都没有效果，而且预后不好，最后发现他是EGF的问题，这个我们在舌诊上有专门的研究，以后我们详细的去说他。由李教授说的引发了一个问题，就是酸碱的问题，胃是怕酸的，他有胃酸嘛，所以阳明胃是怕酸的，胃酸多了他要得胃炎胃溃疡的，所以我们经常用制酸药，瓦楞子，浙贝母治疗胃癌有效，我们最近统计了发现瓦楞子浙贝母跟胃癌的愈后有关系。可是在肠呢，他是怕酸的，肠本身是碱性的，所以他治疗的药物都是酸性的药物，所以你看我们治疗肠癌的药，乌梅、芍药、山楂呀，他都是酸性的药，它跟胃不一样，胃它是用碱性的药物来治酸，胃和肠是有区别的。另外，结直肠癌它的舌诊和脉诊上都有很多具体的表现，这些表现和它的预后都有关系，包括它的处方的问题。这些都是术的问题。今天我已经说了15分钟，已经超标了，我赶快打住。 还有一点补充，我治疗肿瘤，我的体会就是成功的当然有了，失败的也不少，有好多患者，我发现我控制肿瘤有的时候控制不了，所以，我们现在安排了10个学生，把我们过去5年治的病历，几千例病历拿出来分析，通过一年的时间，全部录入电脑，包括每一味中药的剂量、时间，以及所有流行病学的资料都输入电脑。我们希望通过一年的整体的分析，最后找到有效的原因和没效的原因。然后来提高疗效，来通过计算机重塑我们的处方。不知道这个工作会做的怎么样。我们预计一年。希望2015年底有机会给大家汇报。谢谢！ |
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