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李孔定主任医师运用栀子豉汤经验 622150 主题词 业师李孔定主任医师，从事中医医、教、研50余年，为全国第一批继承名医经验导师之一，博极医源，精研典籍，深究药理，精于临床，颇多发挥。 栀子豉汤，出自《伤寒论》，本用治汗吐下后“虚烦不得眠”及“瘥后劳复”等虚实互见证，由栀子、淡豆豉组成，千百年来，医界多以此方为涌吐膈热之剂而不敢轻用，即或试用于当吐之时，亦因未有明显催吐作用，终被弃置于无用，致千古良方，为之湮没。业师因淡豆豉以富含蛋白质之大豆发酵制成，《本经别录》单用以治“虚劳喘吸”，《药性论》以之熬末“止盗汗，除烦”；《世医得效方》用以治“血尿”，《日华子本草》用以“治骨蒸”，对《伤寒论》及临床颇有研究的孙思邈亦用栀子豉汤治“少年房多短气”，而本仲景之旨，参历代论述，证以数十年临床实践，认为淡豆豉不是涌散之品，栀子豉汤亦非涌吐之剂，而具补虚祛邪，清心滋肾之用，常将栀子豉汤加减用于虚实错杂的临床多种疾病，而获得显著疗效。此简介其应用此方心得，以供诸临床同道参考。 1 栀子豉汤功能清心滋肾，作用本与黄连阿胶汤相似，业师于临床常加淫羊藿，以益肾中真阳，而兼制栀子之苦寒，相须为用，能引火归元，交通心肾，则更兼有交泰丸之功；加丹参以活血和血——丹参，《本经》称其能除心腹邪气及烦满，增强了本方除烦安神作用。诸药寒温并用，补泻兼施，交通心肾，燮理阴阳，气血同治，药虽仅数味，而配伍严谨，切中病机，常用于单纯性失眠患者；若烦热不甚，则栀子减量；兼气虚者，加党参或合四君子汤；阴血虚，可酌加制首乌、女贞子、旱莲草或合四物汤；兼脾胃虚弱，则加薏苡仁、法半夏、白蔻仁或神曲、麦芽、山楂等品；兼见神疲心悸、健忘诸症，则加党参、麦冬、五味子并酌加酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、石菖蒲等；兼痰火实邪，热象较著，则可减去淫羊藿，酌加知母、胆南星、鲜竹沥之类。至若其他外感内伤诸病过程中因脏腑阴阳气血失调而出现失眠之症，亦可用此方配伍相应药物，或于对证方药中合以此方，亦可获显效。 例，赖某，女、70岁，1997年5月28日诊。夜间失眠，难以入睡，寐亦易醒；咽中干热，头昏心烦，手足心烧，小便黄；舌红苔黄，脉沉弦。证属阴虚火炎，心肾不交。治以益阴清热，交通心肾：栀子12克，淡豆豉30克，丹参20克，淫羊藿12克，牡蛎30克，青蒿30克，知母30克，白薇15克，桑叶15克，甘草3克，三剂，水煎分服，二日一剂。二诊，睡眠改善，头不昏，心不烦，咽中和，小便清，以知柏地黄丸善后，巩固疗效。 2
如《景岳全书·郁证》说：“五气之郁，则诸病皆有，至若情志之郁，则总由乎心。”乃因情志不畅，气机郁滞引起，久则化火，或耗伤心气营血，而致心神不安，脏腑阴阳失调；病因虽异，病机表现却与仲景本旨用栀子豉汤主治汗吐下后及“瘥后劳复”之“虚烦不眠”、“心中懊忄农 例，秦某，女，25岁，1997年4月10日，其母陪送来诊。十余日前，因事不遂，致心胸抑郁烦闷，情绪低落，万念俱灰，时欲悲哭，不能自抑；咽中如梗，口淡乏味，疲乏身痛，虚烦难眠；舌淡齿痕，苔白，脉沉弦缓。乃情志所伤，肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻，脏腑阴阳气血失和而成郁证。治宜清心除烦，行气解郁，佐以益气除湿。以栀子豉汤合越鞠丸加味治疗：栀子12克，淡豆豉30克，苍术30克，香附30克，川芎30克，苡仁30克，珍珠母30克，淫羊藿15克，甘草10克，南沙参50克，秦艽30克，水煎三次，分6服，日服4次。4月13日诊，自述精神情绪大好，眠纳俱佳，关节微痛，咽微不适；头不昏，胸不闷，生活始较有自信；前方去南沙参，易秦艽为独活、寄生，酌加知母、百合、远志、五味子调治十余日而痊愈。 3 绝经年龄妇女，常因体质、生活环境、社会适应等生理心理因素，难以适应这个阶段的生理过渡而出现阴阳失衡、气血失调，并在肾虚（或偏阴虚或偏阳虚，或阴阳两虚）基础上出现心、肝、脾功能紊乱的复杂证候。若因肾阴亏虚而虚火上炎、心肾不交或肝阳上亢者，常见头昏晕、耳鸣、烘热汗出、阵作潮热或身痒、烦燥易怒、心悸失眠，或月经紊乱、情绪不宁等表现；亦可因脾肾之阳气不足而兼见疲乏短气、纳呆便溏、面目浮肿夜放尿频多、足肿等症。师常以栀子豉汤加味治之。若阴虚者，常合二至丸，或酌加熟地、首乌、石斛，百合、寄生、鸡血藤等品；若火炎于上者，常酌加知母、黄柏、青蒿、白微、黄芩、桑叶之类；阳浮阳亢者，常加龙骨、牡蛎、生石决、钩藤、寄生、淮牛膝等；兼湿热，常合二妙丸，或加薏苡仁、连翘等品；恶风汗出，体虚易感冒者，常加黄芪、白术、防风；肾脾阳虚者，每加仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉之类；经乱者，酌加香附、益母草；经量过多者，加仙鹤草。 例，孙某，女，52岁，1997年6月25日诊。近半年来常于下午五时许自觉面部烘热，伴头昏耳鸣、神烦易怒、夜间易惊、疲乏眠差、时觉身痒；近1年来月经常衍期而至，自2月前经行一次（量少）后未复至。舌尖红苔白，脉沉细。证属气阴两虚，火炎阳浮。治宜益气养阴，降火潜阳，用栀子豉汤合二至丸加减。栀子12克，淡豆豉30克，青蒿30克，紫草30克，桑叶15克，枳壳15克，制女贞子15克，旱莲草30克，知母30克，川芎15克，甘草10克，泡参50克，石决明30克，三剂，水煎分服，2日一剂。6月3日复诊，诸症悉除，仅唇周有蚁行痒感，胃脘似有不适，大便2日一行。栀子15克，淡豆豉30克，桑叶30克，白术30克，枳实15克，夜交藤30克，益母草30克，青蒿30克，神曲30克，女贞子30克，珍珠母30克，枸杞子30克，三剂而诸证尽失。 4 是一种以口腔粘膜反复发生小而疼痛的溃疡为主要表现的病因不明的非感染性疾病。多因饮食不节、疲劳、睡眠不足、情志不畅及便秘诱发，常见溃面灼痛，妨碍进食，苦不堪言，可于十日左右自愈，但常反复发作，乃至二、三十年缠绵不愈者。师于临床常以栀子豉汤加桑叶或桑白皮、苍术、连翘、草豆蔻、枳壳、甘草、神曲、麦芽、山楂、锦鸡儿主治之，名其方为四三饮（药共四组，三清、三燥、三消、三补故名），主治口疮以湿热为主者；若以阴虚火盛为主，则减去澡湿药，酌加知母、黄柏、生地、玄参、女贞子、旱莲草、当归、胡黄连之类；若素体脾胃不足，中气虚弱，火不安位之“阴火”所致，证见疲乏多寐、自汗纳差、大便溏或先干后溏，舌淡边有齿痕、脉沉弱，溃疡凹陷，色淡红灰白，长年难愈，每于疲劳、熬夜而复发者，则以栀子、淡豆豉、桑白皮或桑叶合补中益气汤加减以治之。如： 例，何某，女，21岁，1997年5月31日诊。自幼即病口疮，反复发作十余年，近半年尤甚，每数日或一周一发，常迁延一周许乃渐愈，此起彼伏，甚则口内多处发作，痛甚难耐，多方求治并自服玄麦甘桔、口炎冲剂等不效。伴心烦纳差，舌红苔腻而黄，脉弦缓。证属湿热内盛，循经上炎，发为口疮。治以清热燥湿，消补同施。方用四三饮：栀子12克，淡豆豉30克，桑叶15克，桑白皮30克，枳壳15克，连翘30克，草蔻12克，苍术15克，甘草6克，神曲30克，麦芽30克，山楂30克，二剂，水煎分服，二日一剂。7月7日复诊，诉服完前方二剂，口疮尽愈，一月许未复发。近三天前因劳累复发，但溃点仅一处，现已近愈，觉疗效颇佳，特来求“根治”之。泡参30克，白术12克，黄芪30克，当归12克，陈皮12克，银花12克，女贞子15克，黄柏12克，桑叶15克，栀子12克，淡豆豉30克，甘草10克，三剂，服法同前。半年后介绍他人来诊，诉十余年之宿疾已然痊愈，未复发。 5、温病 上值郁热不宣，温病余热未尽。（咳嗽） 再论栀子豉汤
我是1997年2—7月，以及1999年、2000年间师从李孔定先生临诊的，先生于栀子豉汤的使用，独具心得，颇有特色，可谓是博学慎思而明辨，复能推陈出新，已如上述；除此之外，先生还继承了叶天士的经验，将此方用以治疗多种外感温热病初起肺失宣降，如风温犯肺，肺气 本方药味简单，但适应病证很广，如近代包一虚《伤寒论讲义》，就将栀子豉汤列为伤寒十六主方之一，说：“伤寒之主方，概别之为十六种，其宗旨皆以阴阳表里寒热虚实八字定之。夫病证多端，治法不一，揆其决要，莫不以此八字为纲领”，认为：“五苓栀子”，为“虚实之方也”。 本方应用之关键有二：一是必须明确主治的病机证候，以阴虚有热，热郁气滞，虚实错杂之证为宜，如清末陈恭博所谓：“栀子豉汤（为）升降阴阳、交济水火之方（也），凡邪火不降、真火不升者，不惟外感热病，不必拘于汗吐下后余热未尽，凡杂病热郁气滞、阴阳失和，心肾不交，虚实夹杂，皆可用之。”二是临床须随其主病之属内妇儿外、老年诸科，随其脏腑经络气血阴阳之寒热虚实，予以随证加减。包一虚又说：“栀子虽为养阴之品，加减则各法皆有，如少气之加甘草，甘平以化阴也；呕逆之加生姜，辛温以化阳也；可加枳朴之破气，可加干姜之温中，可加茵陈蒿、大黄之除湿泻热，可加甘草、黄柏之养阴泻火。” 先生临证处方用药之妙，尽在加减之间，从前文中所列数案，可见先生临床对病、证的理解、把握，对方、对药的应用，是非常准确、非常到位，恰到好处的；我通过对先生应用此方经验（约300余例）的整理，对先生处方用药的规律、法度，以及许多中药的性效、作用特点和具体应用，对如何正确认识、深入学习、掌握方剂，如何理解用方与用药的关系，也有了更深入的认识；同时我也更加认识到，热爱中医，必须致力于临床；搞临床，就必须在识病、辨证、选方、用药几个方面深入进去。 （2005年4月30日于绵阳） |
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