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本帖最后由 玉楸子 于 2015-10-23 10:03 编辑 课程链接，请点击 脊柱的应用解剖 主讲：章瑛 主持：李晔 文字整理：李子凤 审校： 林子皓 大家好，现在是北京时间2015年10月15日，星期四，晚上21点整，我们天下中医论坛语音学院每周例行讲座现在开始。 今天我们终于盼来了中国广州医科大学附属第一医院软组织微创外科章瑛教授。章瑛教授是中国第一位从事针刀专业研究的博士，中南大学湘雅医院及中国中医科学院两站博士后，主要从事中医软组织微创及脊柱相关疾病的基础及临床研究。 她今天的主题是脊柱应用解剖之脊椎，好，章瑛教授现在可以开始讲座了。 大家好，本来应该是几周以前就应该开始给大家讲课的因为嗓子不太好，所以就推了几周。很高兴，来到天下中医，其实我有一种回家的感觉。 几年前，李老师给我介绍的天下中医。我很庆幸跟大家成为朋友，那么在这个大环境里边，我得到了很多东西，也让我意识到很多我在学院里或者在医院里看不到的东西！一句话：中医在民间！ 同时呢，我在天下中医也看到很多让我们很尊敬的一些民间医生，他们在孜孜不倦的在努力学习，在提高自己的技术，让自己更好的为当地的民众服务，所以我自己也是真的很有感想，我也很乐意以后跟大家走的更近，考虑很久以后，我想今天就给大家系列的讲一下有关脊柱的一些应用解剖。 说到脊柱，我前面发一张图，大家可以看一下，其实脊柱就相当于一个树的树干，那么我们周围的一切，都是在围绕着树干在行动。我在给学生讲课的时候，我一直告诉他们：假如，把脊柱比喻成我们中国的河流的话，她就应该相当于是黄河或者长江，那么我所在的这个广州的珠江，可能只是里边的一个支体吧。 不难看出，假如树干有问题了，那么整个树（可能）就一定会出现问题，我想大家这么多年下来，也已经是深有体会了。我的导师，我的老师九十岁的龙层花教授，她历经了七十多年的时间，研究出了有关脊柱相关疾病。 九十岁高龄的老人，到现在每天还一直在探讨着、研究着、不断的在指导着她的学生，在做一些有关跟脊柱相关的病因学的临床以及实验研究。大概在前几年的时候，龙老师在美国带了几位研究生，他们主要可能就是通过脊柱和癌症之间的这种关系，发现有很密切的关系。有关这方面的一些书籍，龙老师已经写出来了，我想在不久的将来，应该就可以面世了。 大家都很清楚，脊柱的确是太复杂了！考虑这些，我大概从这几个方面一点一点的跟大家先来分析，我想今天主要把脊椎给大家做一个分析，也就是说，我现在要把有关脊柱的骨头这一方面跟大家做一个分析。 其实我也知道，我们在群里的很多老师，可能在解剖上也是很有自己的一些见解。我想来想去，我觉得还是从基础给大家讲，同时呢，我可能也会穿插一些，我自己个人对有关脊柱的一些认识。那么我们说脊椎的话，在这边有几个名词我想大家先把她搞清楚一些。第一个就是椎管和椎间孔，第二个是脊椎和脊柱，（第三个是）椎体和脊椎。也有些似乎我们平常很常用的名词，可能有些人可能不是很注意，在描述她的时候，有时候可能把某一个部份的当成一个整体的。 又把一个整体的当成了某一个部份的一个脊椎的某一个椎体，我想大家可能要稍微注意一下。那么我们从我们自己的认识出发，根据部位不同，我们基本上可以把脊椎分成三段，第一段是颈段，第二段是胸段，第三段是腰骶段。那么如果从她的形态上来分的话，我们可以把脊椎分成两大类。 （先说形态上分类）那么一类呢，就是大家最常见的，比较通用的，就是比较常规的一些脊椎，那么比如说是颈椎的下段，颈2、3、4、5、6、7，胸以及腰段，这一部分的那么它几乎都有很多地方是相同的。那么另外一种，就是有些比较特殊的，比如说颈1寰椎、颈2枢椎以及骶骨，那么这些呢，我们就把她认为是比较特殊的形态的。 那么，我们脊柱，对于人体而言，她是我们身体的支柱。她的整个长度是由椎间骨（脊椎骨）和其间的椎间盘组成，那么椎间骨（脊椎骨）和椎间盘她们之间的比例大概是四比一，或者是三比一，（她们的高度）。另外，周围有很坚韧的韧带以及短小的肌肉相联结。那么其实这么向外侧走的话，有很多比较大的肌肉，可能，她们主要是起的是让脊柱能够在肌肉的收缩下能够产生运动的外围的一些肌肉。 那么她的功能呢，我们这个卡片上已经写出来了，她具有三种功能，第一个是减小重力、缓冲震荡，另外，大家都很清楚她参与了胸、腹和盆腔的组成，保护脊椎管里的脊髓以及神经根。这些呢，也是在保护这些组织，同时也保护着胸、腹和盆腔的脏器。 我们刚才已经说过了，从脊椎的部位上把她分成了颈段、胸段和腰（骶、尾）段。那么，我们全身（整个脊柱）一共有二十六块脊椎骨，那么，颈七、胸十二、腰五、骶一、尾一，这样的分布。除了颈1、颈2之外的话，我们其他的脊椎都有一个共性，都她是由椎体、椎弓、关节突上下各两个以及横突两个以及棘突组成。 那下面我就脊椎上各个不同的部位，跟大家稍微做一下分析。先说椎体，椎体是整个脊椎负重最多的地方，她和其间的椎间盘，组成了脊椎的总长度。 那么，一般情况下，我们当然是腰椎的椎体是最大的，其次是胸椎，然后是颈椎。那么椎体呢，主要是由松质骨组成，外面包有一层比较厚的骨皮质。那么，在椎体的上下面的边沿有隆起的骨环，我们称她为骨骺、环骺，那么椎间盘的软骨板，就位于这其间。 另外，对于胸椎椎体，因为有肋骨在椎体的边沿，所以就会有向左右各一个的一对上下肋凹，与肋骨头相连接。 在椎体两边有两个一左一右的椎弓，椎弓分为椎板和椎弓根。椎弓根是位于椎体的后外侧，其上方有切迹，我们称之为向下的切迹，椎板是左右各一个的，呈扁平状。 下一个讲的就是椎管，每一个椎骨后面都有一个孔，各椎弓孔上下连在一块，就成了椎管，那当然我们都很清楚，里面是容纳的是脊髓。一般在颈椎和腰椎的地方比较宽大，呈三角形，有时候我们称之为颈膨大或者腰膨大。 那么，下面讲的就是椎间孔，她是相邻两个椎体的椎骨的上下切迹之间所构成的一个椎间孔。一般情况，呈椭圆形，左右各一，纵径大于横径，其中有脊神经从中间穿过，腰椎的椎间孔自上而下宽度逐渐减少。 下面讲的就是每一个脊椎上下各有两个关节突，相邻椎骨的上下关节突联合起来就构成了关节突关节。关节突关节的关节面，其实在我们颈段、胸段和腰段是不同的，这个是非常重要的。换句话说，关节面的方向决定了运动的方向。所以呢，在我们的颈椎和因为她的排列顺序，后关节面排列近似于水平状。所以呢，颈部的运动，就是以水平状的方向然后产生运动。胸腰段，关节面的是从叠瓦状然后到垂直状。 最后一个讲的是棘突，大家都知道，我们在触诊的时候，是最容易摸到的地方。在这里边呢，颈椎、胸椎和腰椎的棘突，在触摸的时候，因为她本身的形态不同，所以，我们触摸的时候也能产生不同的感觉，那么颈椎，我们都清楚，从第三到第六，棘突都是分叉的。那么第七颈椎以及所有的胸椎，都是叠瓦状的向下外行走，那么腰椎的棘突呢，是水平向后走的。 我想在这里边我们首先要掌握一个东西就说是假如我们把一个散在的骨头给大家让大家去区分如何去辨别，这几个椎骨是颈段的，这几个椎骨是胸段，那几个椎骨是腰段的，我想这个可能在临床上意义相对比较大，也就是说，我们要区分颈椎、胸椎和腰椎，他们各自都有什么样差异性，就是各自有什么不同点。 我们回忆一下颈椎，第一个最大的特点，当然她的椎体是比较小的，相对胸椎和腰椎；第二大特点棘突是分叉的；第三大特点呢，横突有前结节和后结节之分。 第四特点，是横突有横突孔，也就是我们说的椎动脉孔；第五个特点呢，有钩椎关节；第六个特点呢，她的关节面是呈水平状的。 这些特点，都是我们3、4、5、6、7颈椎所共有的一些特点；第七颈椎还有一个特点，第七颈椎的棘突是不分叉的，所以，第七颈椎她既有颈段的特点，同时又有胸段的特点，起一个承上启下的作用。 如果我们了解到（上中下段）颈椎有这样的特点，所以呢，当我们任何一个老师给我们一个脊椎骨以后，我们一看的话。如果发现有分叉或者是跟我们颈段椎体有相似的地方，我们就很容易判断的出来：哦，这是属于颈椎的。那么下面我们说胸椎的脊椎她有几个特点呢？ 首先胸椎椎体呢，她是介于腰椎和颈椎之间的；其次呢，她的棘突是以向下外四十五度角，往下外走，呈叠瓦状的；第三个特点，她因为有肋骨联结在胸椎上，所以就出现了两个肋凹，出现了两个关节面。 胸椎其实我们也是比较好容易辨别的。我们再看腰椎，第一大特点就是椎体她是最大的；其次呢，她的棘突是（水）平着向后边走；第三大特点，在她的椎板的后边有两个突，我们叫乳突或者副突，这两个乳副突之间形成一个骨纤维管，是腰骶神经的后内侧支所穿过的地方，这也是她的一个特点。 我们如果掌握这些知识的话，就是假如有一个人，把这几个骨头拿过来，你就可以很清楚的分辨的出来，哪个是颈段的，哪个是胸段，或者是哪个是腰段的？ 我们中国的蒙古族，因为他们的生活习惯，所以，在他们那边，可能人摔伤的人很多，所以骨折的很多。所以，蒙医在接骨上面，是非常非常有特色的，也是做的非常好的。 那么他们是怎么样来训练自己的这种本领呢？那我这可能也是道听途说来的吧。这意思是说，他把这个骨头放到一个麻袋里边，然后呢，用手在里面去摸，要把里边所有的东西都一个个摸出来，甚至于把打断的骨头接到一块儿。这样来练习他的手的感觉，以后好在正常人身上去操作。那么我想，如果我们首先对这些骨头的形态了解的很清楚的话，我们在触摸上一定能帮助到我们更好的掌握这一门技术。 下面的我就想跟大家一块讨论一下，因为我们做脊椎最主要还是要触摸，那么我想，我们在触摸的时候，在颈段触摸哪个地方可能比较合适一些，在胸段和腰段，因为解剖的不同，所以在触摸的时候，可能选择的地方好的话，触摸的地方好的话，那么我们可拿到的客观的一些资料就可能会更准确一些。 我们龙层花龙老师在颈段呢，在颈段的整个手法上，做了非常详细的一些研究。那么，龙老师就认为在颈段的话，如果去通过触摸棘突，一定是没有触摸横突可能更显得她的规律性强，所以，龙氏手法里边，在触摸颈段的时候，一定是通过对首先是通过对横突的触摸，然后再配合对棘突的触摸，使我们能更准确的能判断出来，这段脊椎的位置的改变的程度。 其实的确也是因为我们知道颈椎的企图是分叉的，而且呢我们也知道颈椎，她有颈椎的生理曲度，那么在这种状态下的话，你通过触摸棘突来判别她的位置的话，可能都有一定的影响，会受到一定的影响。另外呢，那么，我们说的寰枢椎是因为没有棘突，而且第二颈椎的棘突又非常非常的发达，所以，在第一颈椎后结节就是很难触摸得到的。 同时呢，再加上我们颈椎有生理曲度的存在，那么，对第3、4、5的棘突触膜可能也是相对比较困难的。那么，有时候，我们可以发现两边棘突的形态有大小不一样，那么，有些人就认为这个棘突的大小不一样，是先天性形成的，其实我们经过这么多年的研究，我们认为，因为形态的不同，最多的还是因为跟她周围的拉应力有很大的关系。如果两边棘突不对称，大的一侧一定是这一边的拉应力非常高，长期的牵拉，以后，使棘突的某一侧比另外一侧，她的形态要显得大一些。 那么对于横突的话，相比之下她在力学上面的影响不是很大，所以呢，横突的前结节后结节呢，在我们触摸的时候相对就比较容易触摸的到。 那么在这里边呢，我想顺便把寰枢椎讲一下，因为，我老师给学生讲课的时候，就是说，说枢椎把寰椎的一个椎体拿走了，所以呢，我们的寰椎就没有了椎体，而枢椎呢，又多出来了一个齿状图。 也就是说，因为寰椎和枢椎有这样的一个解剖特点，所以，我们颈椎的旋转运动主要还是在寰枢椎之间来完成的。 下面我想再说一下，如果我们沿着枕骨粗隆往下去触摸的时候，原则上首先摸到第一个高起，不应该是寰椎的后棘突，而是第二颈椎的棘突。 那么我们如果沿着侧面、沿着乳突向下、向后一个公分，所触摸的第一个硬结节的话，应该是寰椎的横突。另外呢，枢椎的横突相对比较难模得着，因为枢椎的横突，她是又小而且她是向下走的，加上寰椎的横图比较宽。所以枢椎的横突是相对难摸的到的。 那么颈3、4、5、6这些颈椎的横突是比较摸得到的。 那么对于胸段的话，在胸段的触摸上的话，从第一胸椎一直到第十二胸椎，我们就可以通过触摸，胸椎的棘突以及棘突之间的间距，以及棘突是不是在同一个主线上？同时，可以触摸两边的后关节，来判断我们胸段是不是有什么侧弯呀？或者旋转？或者是两个棘突之间间距不同？所以，出现的按我们龙氏手法说的就是？？？怎么错位？ 腰段的触摸的话，其实我们还是主要以通过对棘突的触摸然后达到我们的（目的），作为主要的一个触诊方法，那么，我们在判断的时候，可能主要还是以，要么就是从髂骨平行过来，我们认为是腰4、5之间。或只能是我们在临床上判断腰3横突的时候，我们就是通过肋弓的下缘，然后平行过来所碰到的那一个间隙呢，我们就基本上判断她为腰2、3的棘（突）间。 那么对于骶骨的话，我们知道，骶骨两边的髂骨，以及髂后上棘、髂后下棘以及髂棘的位置，我们就相对根据这些比较明显的骨性标志，来判断骶骨和两边髂骨之间的一些位置的改变，同时呢，我们也可以通过骶三角，看他两边是不是等腰的三角形，来判断骶骨的位置的改变。 那么，对于整个脊柱而言的话，我想我们经历很多临床的人，大家都可能意识到，其实在枕骨一直到腰骶段，我们不同的地方，所产生的问题是不同的，所以呢，在整个脊柱这地方的话，应该这几个部位是相对比较容易产生问题的。 那么基本上可以分两大类，第一大类，就是在动静结合节段；第二大类就是活动的比较高的地方。那我比说是在动静结合节段，我们的枕骨和第1、2颈椎之间那么在这个节段，第二个节段就在颈胸交界的地方，第三个节段是在胸腰交界的地方，第四个节段的是在腰骶交界的地方。这些地方因为处于动静结合节段，所以在临床上的意义是很大的，很多问题脊柱的问题都是在这地方容易发生的。 其次就是我们认为活动度比较高的地方，第一个是颈椎的颈4、5之间，以她为中心的上下段，另外一个呢，就是以腰3为中心的上下这个节段，那么她主要是因为活动多的增加，容易在临床上产生一些问题。 以上就是说是我们在临床上对于脊柱的触诊，触诊，主要是通过对骨性结构的触诊，使我们掌握一些我们想要捕捉的一些信息。 那么下面呢，我就用一点时间把我们第1颈椎的结构特点给大家稍微做一个解释。我们称第1颈椎为寰椎，那么为什么称寰椎呢？因为她没有椎体，她没有很多东西，既没有椎体、也没有棘突，所以像一个环状的，我们称她为寰椎。那么她由前后弓和两个侧板所组成，特别是在寰椎的上面，有一个我们椎动脉所通过的地方我们称她为椎动脉沟。这个呢，在临床上是，还有很有意义的一个解剖结构。 那么第2颈椎解剖特点呢，椎体上方有一个齿状突，刚才已经讲过了，等于说是她把寰椎的椎体作为自己的一个部分，最后呢，她就突了起来，然后，她虽然是拿了寰椎的椎体，但是她的位置。还是给了寰椎的椎体的那个部位。 那么，其次呢，正因为这个齿状突，放到了寰椎的椎体的位置，所以呢，她才成为一个轴样的一个东西。能让我们的寰椎沿（绕）着齿状突做左右的旋转运动。 我想在这里说的另外一个最大特点是什么？ 其实我们几乎所有的关节都是一个凹一个凸。那，唯一不同的一个地方，就是我们的寰椎和枢椎---寰椎的下关节面和枢椎的上关节面。寰椎的下关节面她是相对平，或者，甚至有一点凸的，那么枢椎的上关节面一定是向外凸的，所以对这样一个形成的关节的话，因为是凸对凸，所以这个关节的稳定性是极差的。 因为稳定性差，同时也带给我们的活动度的增加。所以其实我们应该把寰椎称为是颅骨和枢椎之间的一个骨性的垫片。 我们在临床上经历这么多年以后我们就发现因为寰椎和枢椎之间的这种解剖结构，从而使她的活动的增加。也就是因为这样的状态，在寰枢椎之间会出现很多临床症状，那么我们在临床上所发现的很多眩晕、包括头痛都跟这个关节活动的过度有一定的关系。 如果要想把我们有关脊柱的骨性结构给大家讲的非常的详细话，可能是需要很多时间呢。我呢，就大概利用了四十分钟的时间，给大家做了一个简要的概述，以及我在临床上所能用的上的一些知识点给大家做一个介绍。那么以后还有机会的话，我想我会在第二节里边给大家开始讲有关脊柱的脊椎之间的连接。我今天所要讲的一些内容就到这边告一段落，谢谢大家。 好，今天章瑛教授有关脊柱的应用解剖之脊椎的讲座十分精彩，她让我们所有论坛的朋友感到很温馨的是她说有一种回家的感觉，今天，她给我们讲述了脊柱的解剖和相关疾病，这是脊柱相关疾病的一个基础，这也是章瑛教授的研究课题，也是她的强项，下面大家在这方面有什么问题，可以在十分钟之内，以文字形式提出，章瑛教授会在现场解答。 棘突首先是增加了肌肉的附着面。 我们如果要想看脊椎的作用，其实我们人体的现在的结果应该，我们现在是直立的，其实我们的确是从爬行动物，最后进化到了直立这个阶段。所以呢。要判断她的作用还是我们要以爬行的这种状态下，然后再认识棘突的作用。 颈椎病引起手麻，过去呢，我们总是认为是因为颈椎的椎间盘脱出啊，或者是什么什么肌肉啊，或者是什么引起的压迫了神经根，然后引起了神经根受压引起的上肢的发麻等症状，其实现在的话，我们细细的观察一下，很多因为整个臂部的筋膜链，后背部浅层或者深部的筋膜链，肌肉啊或者是什么的挛缩缩短，同样也可以引起手臂发麻，所以说，可能至少是两个方面在这里起作用。 一般情况下头痛、头晕的话，应该从上颈段去寻找，那么头痛的话，应该是皮神经卡压，所以我们对头痛的话，我们都会认为是枕大或者枕小神经受到刺激，或者是说是整个的帽状腱膜是受到牵拉有关系。 那么，对于头晕的话，我们可能会认为是枕下三角肌群，或者是压迫了椎动脉，或者是什么什么这种因素。或者甚至于是整个椎动脉的供血不足啊，有些人也可能因为是颅内的静脉回流不好，所以呢，动脉的血就没有办法到颅内去供应大脑的营养，总之，说法很多。 其实，颈部的很多问题，是上颈段的引起的头痛头晕耳鸣眼睛不好以及我们所引起的，上肢的麻或者是胀痛。这些问题，其实都不是某一个因素引起的，肯定是整体的一个状态的改变所引发出现的。 另外，我想棘突的功能，她还有一个，我们单独拿出了一个脊椎的话，我们觉得她是一个不规则形的，但是我们把所有的脊椎排列到一块儿的话，我们就看到，脊柱她是一个外形像三角形，而里边像一个圆形的这样一个形态，其实外形有三角形，在某种含义上，可能有很好的稳定性。棘突的存在，除了说她可以增加了肌肉的附着面以外，她可能在平衡左右的横突上面，应该也起到了非常好的重要一个作用。 那么对于椎间盘突出的话，要问治疗周期是多久。那么椎间盘突出有各种不同的阶段，这个很难说得清的。 而且有些患者对椎间盘突出这种病的要求也不一样。有些希望自己不疼就可以了，有些呢也还希望可能通过某种的治疗，让她的整体的结构发生一些改变，所以治疗周期应该是因人而异吧！ 但是对症状的缓解，我想应该我目前所从事的中医软组织微创的话，应该一次有一次的效果，应该每次都应该有非常大的改变。 好了，现在讲座和解答时间已经结束，下个星期四，同样时间，依然有精彩的中医讲座！朋友们下周再见。 |
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