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1、最终诊断：肺隐球菌病 2、诊断依据：1）有环境暴露史（养鸽）；2）临床症状轻微，抗生素治疗无效；3）影像学表现为胸膜下区多分结节影，周围可见晕征；4）血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性。 3、讨论 隐球菌属条件致病性真菌，引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。隐球菌菌体外周有荚膜包绕是其最显著地形态学特征，同时荚膜也是主要的致病因子，可以通过脑脊液墨汁染色显示。隐球菌的自然感染途径为呼吸道吸入隐球菌或隐球菌孢子，隐球菌或孢子易存在于饲鸽环境的鸽粪尘埃和腐败的水果里。隐球菌在免疫功能正常人群和免疫抑制状态人群中（如感染HIV、器官移植患者等）均可发病。免疫功能正常人群发病率为十万分之一。 人体常见的感染部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。没有任何肺原发病症和肺结构异常而形成肺隐球菌感染称为原发性隐球菌型肺炎，约 50% 是发生在免疫力正常的患者中， 大多数患者肺为单一受累器官。肺部隐球菌病是仅次于肺曲菌病的肺部真菌病变，占20%左右；隐球菌进入肺内可呈现隐球菌定植、隐球菌聚集及肉芽肿形成3种形式，主要引起慢性炎症反应，常见的病理类型有3种：孤立性肉芽肿型、粟粒性肉芽肿型及肺炎型。肺隐球菌病患者的常见症状主要表现为咳嗽、咳痰、发热、头痛、胸痛等，免疫功能正常者无临床症状或轻度临床症状多见，往往为体检发现。确诊主要依靠组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养，常用的实验室检查有血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验。治疗上采用抗真菌治疗，如氟康唑，两性霉素B等。 肺隐球菌病影像学表现：1）结节或肿块：最常见的表现形式，单发或多发，发生于肺野外带，可伴有晕征、空洞或充气支气管征，伴有空洞者多见于免疫功能缺陷人群，充气支气管征更常见于免疫功能正常者；2）实变影或磨玻璃影：多位于胸膜下区，免疫功能缺陷人群多见；3）其它少见征象，如线状致密影，弥漫性粟粒结节影，淋巴结肿大，胸腔积液等。临床上无症状人群出现肺部结节或实变影，病变位于胸膜下区时需要考虑肺隐球菌病的可能。 鉴别诊断： （1）孤立结节或肿块为主要表现的肺隐球菌需与周围型肺癌鉴别：肺隐球菌病结节、肿块边界一般清楚，可有分叶或胸膜牵拉征象，周围有晕征或内部光滑空洞可能提示为真菌性感染；典型周围型肺癌有分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，临床患者有消耗性体质等改变。 （2）多发结节或肿块需与肺结核鉴别：肺结核有好发部位，常位于两肺上叶的尖后段和下叶背段，病灶呈多样性，患者往往有低热、咳嗽病史，实验室检查往往阳性，抗结核治疗有效；肺隐球菌病往往临床症状不显著，结核实验室检查阴性，血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性。 （3）肺炎型需与细菌性肺炎鉴别：肺炎型肺隐球菌病往往多见于免疫功能缺陷患者，与细菌性肺炎比较临床症状轻，抗生素治疗无效。 参考文献： 1. 《中国真菌学杂志》编辑委员会. 隐球菌感染诊治专家共识. 中国真菌学杂志, 2010, 5(2): 65-68. 2. Rebecca M. Lindell, Thomas E. Hartman, Hassan F. Nadrous, MJay H. Ryu. Pulmonary Cryptococcosis: CT Findings in Immunocompetent Patients 1. Radiology 2005; 236:326–331. 3. 于红，刘士远，李惠民，肖湘生. 肺部隐球菌病影像学.中国医学计算机成像杂志．2010．16：389—394. 感谢上海奉贤区中心医院呼吸科刘宏炜主任 提供病例并主持读片！ |
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