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来源：医影在线 女性，72 岁，突发性上腹部不适转疼痛加剧 10h，伴呕吐，胰淀粉酶发病 10h无明显升高。 血象：白细胞总数和中性均无升高。发病前 2h曾食用油煎蛋。 a.平扫； b.动脉期（25ｓ）； c.门脉期（60ｓ）； d.实质期（180S） 【影像所见】平扫显示胰腺明显增大，胰腺周围境界不清，左侧肾筋膜增厚，少量腹水；胆囊颈部见高密度影；增强扫描动脉期胰腺斑片状强化，大部分区域呈低密度影，门脉期、实质期胰腺呈不规则低密度无 强化区域。 【网友精彩发言】 胰腺体积增大，平扫胰颈部密度略低，增强后胰颈胰体部强化不明显，呈大片低密度影，内可见散在斑点状轻度强化影；小网膜囊及肝周可见水样密度影，胆囊颈部结石，肝左叶钙化点。考虑坏死性胰腺炎。 （Jiajie） 急性水肿性胰腺炎：CT扫描可显示胰腺增大，轮郭不清，但胰周围无液体积聚。急性坏死性胰腺炎：CT扫 描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，CT增强扫描可确定胰腺坏死及坏死范围。重症胰腺炎可 出现胰淀粉酶发病 10h无明显升高。血象：白细胞总数和中性均无升高。（大鹏） 老年女性，急性病史，腹痛剧烈，病前有服油煎蛋史。胆囊结石，肝内结石或钙化，胰腺增大，密度不均，胰腺颈体部见低密不强化灶，胰周间隙模糊，小网膜囊及肝周脾周积液。肾前筋膜增厚。综上所述 考虑：急性坏死性胰腺炎（胆源性）。（Jiangjing） 【最后诊断】急性坏死性胰腺炎。 【点评】胰腺是腹膜后间隙内的实质器官，居肾旁前间隙内，仅胰尾处有一小部分可伸入腹膜腔内。急性 胰腺炎是可使多系统、多器官受累的疾病,并可向腹膜腔及腹膜后间隙扩散。急性胰腺炎发作时,胰酶从导管 系统进入胰腺或同时进入到胰周,可导致胰腺及胰周组织发生水肿、积液、蜂窝织炎、出血、坏死、化脓等 病理改变,从而可产生相应的影像学表现。解剖上,胰腺后方紧贴肾前筋膜,由于胰酶的破坏与溶组织作用,急 性胰腺炎的炎性胰液很容易首先使肾前筋膜受累，表现为肾前筋膜增厚，然后扩散至肾周间隙，肾旁后间 隙，腹腔,甚至纵隔、盆腔等，其中肾旁后间隙（pps）受累的程度有学者认为与胰腺炎的严重程度呈正相 关。 （1）病理分类。急性胰腺炎可分为：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死型胰腺炎。急性水肿型胰腺炎， CT表现：①胰腺大小可正常、可局限或广泛肿大；②胰周脂肪层模糊,呈网状、条索状水肿或脂肪层消失； ③一侧或两侧肾前、旁筋膜增厚；④可伴有胸水。急性出血坏死型胰腺炎：胰腺肿大，胰周渗出，肾筋膜 增厚，增强薄层CT胰腺内出现无强化的点片状低密度坏死灶，常累及肾周间隙，肾旁后间隙。常有高密度 出血、胰周脓肿、蜂窝织炎、假性囊肿等并发症。 （2）临床分类。“中国急性胰腺炎诊治指南”建议：CT检查根据炎症的严重程度分为A~E级。A级：表现为 正常胰腺；B级：胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗 出；D级：除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液,包括胰 腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。A~C级：临床上为轻症急性胰腺炎，D~E级：临床上为重症急性胰腺炎。具备急 性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者为重症：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)， 器官衰竭，Ranson评分≥3，Apache2 评分≥8，CT分级为D、E。 【启迪】急性胰腺炎根据病史、临床资料、淀粉酶测定、CT表现，诊断不困难。但有部分重症胰腺炎的病 例，早期淀粉酶并不高，要高度警惕坏死性胰腺炎，必要时酌情增强扫描。本病例就是及时进行CT增强扫 描后得以诊断“急性坏死性胰腺炎”。 |
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