《门诊》 针对心梗后心衰患者的一项新技术——经皮左心室重建术得到很多介入专家的推荐，您如何评价该技术在我国大量开展的现实意义？ 张瑞岩教授 以冠心病为代表的心脑血管疾病是世界上第一位的死亡原因，根据中国心血管病年度报告（2014），我国大约有250万心梗患者，发病数量非常高。心梗发病后血管堵塞造成心肌坏死，急性心梗最有效的办法是再灌注治疗，再灌注治疗有急诊PCI和溶栓两种手段，但我国真正具备开展急诊PCI条件的医院数量有限，溶栓治疗比例也并不理想。有数据显示90％的心梗患者未得到急性期有效的早期再灌注治疗，因此心肌坏死导致心功能障碍的患者特别多。 反观欧美发达国家急救体系比较完善，一旦发病患者接受再灌注治疗的比例非常高，心肌坏死面积小，相应产生心功能障碍的人数也少。不同于发达国家，我国心梗后导致心衰的比例非常大，而一旦发生心衰，目前为止心衰治疗没有特别好的药物治疗方法，尤其是急性心梗后导致室壁瘤的患者，药物治疗几乎无效。虽然有研究显示新的治疗心衰药物LCZ696能够有效治疗心衰患者，但相关临床研究仍在进行中。 左心室重建术是利用手术或器械的方法使左心室形态发生变化，从而改善心功能的一类手术，它包括外科手术——在心脏外包一个支撑物改变心脏形态、介入手术——通过置入降落伞使左心室室壁瘤隔离恢复左心室形态；此外还有手术置入凝胶加强心室壁结构改善心功能、经皮钳夹术（铆钉）缩小心室等操作。因此“降落伞”是左心室重建术的一种，称为左心室室壁瘤隔绝术（经导管心室隔离成形术，Transcatheter ventricular isolation plasty，TVPR）。如果外科缩容手术无法达到治疗效果且风险较高，很多患者需要通过介入治疗达到减少左室容积，改善心衰患者临床症状及心功能的效果。如果降落伞技术经过验证，技术完善，实验设计也完善，对我国等发展中国家急性心梗后室壁瘤患者心功能的改善会有很大的帮助。 《门诊》 如何看待该技术与外科左心室减容、心脏移植等技术的区别与联系？如何看待经皮导管左心室重建术的治疗地位、长期疗效和安全性？ 张瑞岩教授 心梗后左心室室壁瘤、心脏扩大以及整个心脏动度减弱的扩张性心肌病患者都可以通过外科缩容术切除部分室壁瘤心肌，缩小心脏容积来改善心功能，该方法很早以前就已实施，但由于手术需要开胸后体外循环，切掉部分心肌，手术创伤大，对外科医师或患者而言，接受度较低，适应证也很严格，不属于常规方法。对于特别大的室壁瘤，患者情况非常差可以考虑采纳。 经皮介入左心室室壁瘤隔绝术（降落伞）经股动脉穿刺，类似于冠脉介入途径，可以达到与外科缩容术同样的室壁瘤隔绝作用，缩小左心室容积。初期研究结果显示患者心功能改善，心超示患者左心室舒张末容积、收缩末容积、左心室射血分数（LVEF）显著改善，6分钟步行试验也得到改善。但由于是新的器械，全球范围的应用不普遍，虽然获得CE认证在欧洲及东南亚使用，但在美国关于有效性、安全性的临床研究还在入组，尚未得到FDA批准。从欧洲、东南亚相关数据来看，效果比较理想。同时，较之传统药物治疗该技术存在介入手术本身带来的血管穿刺、出血、血肿风险；其次，降落伞置入心室的过程中一旦定位不准确，会导致手术无法成功，最后不得不做开胸手术；但如果能够顺利置入降落伞，其临床效果比较理想。此外，降落伞需要配合一年的华法林抗凝治疗，存在出血风险，而心衰药物治疗一般不需要华法林。 回顾冠心病非药物治疗方法，心外科发明冠状动脉旁路移植术（搭桥）之后心内科医师发明了冠状动脉球囊血管成形术及介入治疗，介入治疗出现之前外科手术已经很成熟，所以可以用成熟的办法进行比较。通过多年比较发现，介入治疗的优越性已逐渐超越搭桥手术并为越来越多的患者所接受；总体数量而言，搭桥例数越来越少，介入例数越来越多，疗效改善越来越好，随着器械工业革命的发展，介入治疗取得了明显的优势。而左心室重建术不太一样，该手术本身在国外开展的不多，也未形成体系，由于手术本身的操作风险并非所有心梗后室壁瘤患者都要做该手术，此外术后瘢痕导致心律失常猝死几率也较高。因此即使在国外也没有作为常规手术来开展，对于严重心功能不全的室壁瘤患者才考虑手术，因此目前为止国内外开展的例数并不多。从伦理学的角度，经皮左心室重建术与外科手术没有可比性。美国最近开展的相关研究，将TVPR与标准药物治疗而不是外科治疗进行对照，这也为未来该术式的发展指明了方向。 《门诊》 能否介绍目前我国积累的降落伞治疗的数据和经验，以及根据中国医师和患者需求研制的国产降落伞的研究进展？
张瑞岩教授 我们医院在2014年5月开展了第一例经皮左心室重建术，目前开展3例，国内目前总共开展了31例。由中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头开展的产品上市前研究（PARACHUTE China）初期报告显示，TVPR初步效果达到预期目标，心超显示左心室舒张末容积、收缩末期容积均减小，左心室射血分数增加，纽约心功能标准评级心功能有所提高，6分钟步行试验改善。较之以前的外科手术，降落伞达到了同样的左心室缩容、心功能改善的效果。由于经皮左心室重建术的患者需要配合华法林抗凝治疗，会增加患者出血风险，研究组曾将华法林抗凝方案进行调整，国际化标准化比值（INR）从2.0～2.5调至1.8～2.2，调整后未出现任何出血不良事件。 医疗器械国产化进程对我国临床医疗工作的健康发展十分重要。目前国内相关器械公司已经陆续开展相关工作，研制出的国产新型降落伞，原理上与进口降落伞类似，但在产品通过性、释放准确性等细节进行了调整。我们医院已开展十几例动物实验，效果很好，目前已获得型式检验通过，下一步会开展国内多中心临床研究，这也是通过CFDA上市前审批的重要依据。 虽然国外Parachute相关研究也申报了CFDA，但样本量较少，是否能够反映整个器械的安全性和疗效尚不明确，目前仍在等待CFDA审评，我们在进行国产降落伞试验设计时包含的参数更多，样本量更大（估计在130～150例之间），设置对照组，通过患者心功能改善而不单纯是心室容积缩小来评价器械的有效性。由于试验设计更加完善，我们期待根据中国介入医师和患者的需求圆满完成研究工作，并形成中国特色。具体而言，不同于美国产品的试验设计，我们设置了器械治疗组和传统药物治疗对照组；终点事件没有采用单纯依靠超声界定的舒张末期容量等指标变化，而是采用功能学指标改变来反应患者心功能改善。心肺运动试验的峰值氧耗指标较稳定，是国际上公认的心衰患者心功能改善的指标，国外很多药物、器械的临床研究中都采用该指标作为评价指标，初步讨论决定采用治疗后心肺运动试验峰值氧耗指标改善程度进行评判。超声发现的左心室容量减低可以作为次要指标，此外还设置了手术操作安全性指标等。 《门诊》 多学科合作的疾病管理模式已成为未来心血管疾病管理的趋势，能否分享贵中心心脏团队在本研究中的合作经验？ 张瑞岩教授 目前疾病治疗不再隶属于单学科范畴，而是倾向于多学科合作，比如心脏疾病的治疗可以分别通过内科或外科，采用不同的方法和技术进行治疗，最终目的是改善患者症状，降低死亡率。由于心衰治疗目前为止没有很好的方法，不管手术、器械还是药物治疗都不是非常理想。我们医院有一个多学科融合机制——“心脏团队”，包括冠心病团队、瓣膜病团队、结构性心脏病团队，除了内外科合作对患者进行诊疗讨论，还纳入影像科（心脏CT、磁共振以及心脏超声）、麻醉等学科。团队之间的相互沟通具体体现在，超声检查时不但要观察心功能，还需要考虑心脏三维结构是否适合安装降落伞，是否适合切除一部分，讨论后诊断明确的情况下，内外科会进一步讨论患者适合外科手术、介入治疗还是药物治疗，最终给患者最优化的方案。以心梗后发生室壁瘤为例，患者心梗后心肌坏死的程度决定了采用内科、外科还是药物治疗；不严重的话药物治疗即可；室壁瘤很大、临床解剖条件适合、左室射血分数（EF）低的患者，完全可以采取外科治疗切除局部蓬松室壁瘤组织。心脏在心梗形成室壁瘤以后，不单是膨出瘤样组织，会导致整个心室发生重构，发生球样改变，这个时候的外科切除几乎没有意义。由患者的临床表现、解剖结构决定适合外科手术、还是内科置入器械，两者适应证不尽相同。 近几年国外把“heart team”概念在实践中提到很高的水平，主要是由于结构性心脏病介入治疗的开展。如TAVR治疗的患者原本属于外科常规手术适应证，但对于风险较大的高危患者外科手术存在禁忌证，而由外科医师评估外科治疗风险后的高危患者采用经皮瓣膜置换术效果很好，这其中除了内外科合作，还包括影像、麻醉等一系列科室的合作。此概念深入人心后，欧美指南将该概念列入并推而广之。因此，心脏疾病的治疗中的很多内容都存在内外科协作问题。除了瓣膜病、结构性心脏病，冠心病也需要判断哪些患者适合搭桥哪些患者适合介入，这些问题都需要讨论后最终作出有利于患者的临床决策。 早年胡大一教授在北京大学人民医院成立心脏中心，提出治疗一个疾病应该由心脏团队综合治疗，按照这一模式，今后不分内外科，只区分治疗手段的不同。虽然部分观念可以理解，但由于目前我国医院的行政管理条件下，具体操作上有一定难度。个人认为，心脏团队的建立需要一个逐渐磨合、推进的过程，需要各科医师积极推动，也需要医院管理层面的扶持，最后形成不同亚专业的心脏团队结构，这是未来的方向。我们医院也在向心脏中心的模式转变，包括心脏内科、外科、高血压科首先从学术上融合，通过多学科讨论之后最终决定患者的诊治方案。相信心脏中心的多学科合作团队模式对于患者的诊治、甚至学科发展都会有很大的帮助。 医师简介 张瑞岩 上海交通大学医学院附属瑞金医院 主任医师、教授、博士生导师 现任上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任，心导管室主任，FACC、FESC、FSCAI。曾赴香港大学玛丽医院及澳大利亚悉尼大学Westmead医院培训学习。曾获上海市科技进步奖和上海市医疗成果奖多项，主编著作2部，发表论著30多篇。擅长冠心病、冠心病合并糖尿病和慢性肾病治疗，特长为冠心病、先天性心脏病和外周血管病的介入治疗。兼任中华医学会心血管病学分会常务委员、冠心病和动脉粥样硬化学组副组长,上海医师协会心血管医师协会秘书长；上海医学会心血管病分会委员、介入心脏病学组副组长；中国生物医学工程学会介入医学工程分会副主任委员；介入心脏病学组组长，上海市卫生局心脏介入质量控制中心委员等。 |
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