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海南医学院附属医院王新军 王转锁译 2015年12月22日，美国糖尿病协会（ADA）在线发布2016年糖尿病医学诊疗标准。海南医学院附属医院王新军教授第一时间就全文共计13个章节的要点内容进行中文翻译整理，现与广大读者分享，还不快快收藏！ 一、改进治疗策略 ●应运用以患者为中心的沟通方式，包括结合患者意愿，评估文化和计算力以及处理文化障碍。 ●治疗决策应及时，并且应以循证指南为基础，根据患者意愿、预后和伴发病调整。B ●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保有准备的、积极的医疗小组和受教育的、主动的患者之间有效互动。A ●如果可能，治疗体系应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B ●在食物匮乏的情况下，医疗提供者应评估高血糖和低血糖的风险并提出相应的解决方案。A ●医疗提供者应该认识到无家可归、识字能力差和计算能力低的糖尿病患者经常发生食物匮乏问题，并为糖尿病患者提供合适的资源。A ●不建议对认知功能较差的2型糖尿病患者进行强化血糖控制。B ●认知能力较差或有严重低血糖的患者血糖治疗应该个体化，避免严重低血糖。C ●在心血管高危的糖尿病患者在，他汀治疗的心血管获益超过其认知功能障碍的风险。A ● 如果处方第二代抗精神病药物，应该严密监测体重、血糖控制和胆固醇水平的变化，并应重新评估治疗方案。C ● HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时，应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果为糖尿病前期，每3~6个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。E 二、糖尿病分类和诊断 ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或多个其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病风险。B ●所有患者应从45岁开始应进行检查。B ●如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或HBA1c筛查糖尿病前期都是合适的。B ●对于糖尿病前期人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查糖尿病前期。E ●有高血糖症状的个体应该用血糖而非HBA1c诊断急性起病的1型糖尿病。E ●通知1型糖尿病患者亲属筛查1型糖尿病风险，但仅限于临床研究机构。E ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，进行检查以筛查2型糖尿病。B ●所有患者应从45岁开始筛查。B ●如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或HBA1c筛查糖尿病均是合适的。B ●对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查2型糖尿病。E ●伴有危险因素的孕妇，首次产前就诊时采用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B ●无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A ●妊娠糖尿病的妇女，产后6~12周采用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E ●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B ●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A ●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行基因检测。B ●对于轻度持续高血糖患者和有多位家庭成员患糖尿病者，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E ●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●不推荐用HBA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●囊性纤维化相关糖尿病患者应该采用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A ●未确诊糖尿病的伴糖耐量异常的囊性纤维化患者，应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。B ●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。E 三、综合管理 ● 根据糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的国家标准，糖尿病患者在确诊后根据需要接受DSME和DSMS，以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B ● 有效的自我管理及临床结局、健康状态和生活质量的改善是DSME和DSMS的主要目标，应作为管理的一部分进行判断和监测。C ●DSME和DSMS应以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。A ●DSME和DSMS计划应包括预防糖尿病的基本课程。如果以预防糖尿病为目标，DSME和DSMS应专门为此制定相关内容。B ●由于DSME和DSMS可以节省花费和改善结局（B），DSME和DSMS应得到第三方支付者的充分支付。E 营养治疗的有效性 推荐所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A 对处方灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算或估算餐时胰岛素剂量能够改善血糖控制。A 对于应用每天固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B 简单有效的糖尿病膳食计划方法，如份数控制或健康食物选择，可能更适用于文化程度不高、计算力较差和易于发生低血糖的老年非胰岛素治疗2型糖尿病患者。 C 因为糖尿病营养治疗可以节省花费（B）并可改善结局（如降低HBA1c）（A），MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付。E 能量平衡 对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体，通过改善生活方式联合限制能量摄入来适度减轻体重是有益的。A 饮食方式和宏量营养素分配 所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例，所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E 应建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品，特别是纤维 较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些含糖食品。B 糖尿病患者或糖尿病高风险患者应避免摄入含糖饮料，以控制体重和减少CVD及脂肪肝（B），并应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替。A 蛋白质 2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增强胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以，含蛋白质较高的碳水化合物不应该用于治疗或预防低血糖。B 膳食脂肪 目前关于糖尿病患者理想的脂肪总摄入量的证据不足，富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B 推荐富含长链ω-3脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA和DHA）及坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗CVD（B），然而证据不支持补充ω-3具有有益作用。A 微量营养 没有明确的证据支持在饮食中补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且，长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。C 酒精 如果成年糖尿病患者选择饮酒，建议饮酒量应适度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C 饮酒或可增加糖尿病患者迟发低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。 应该对患者进行如何识别和治疗迟发低血糖的教育。B 钠 普通人群钠摄入<2300 mg/d的推荐对糖尿病患者也是合适的。糖尿病合并高血压患者或许应该进一步减少钠摄入。B ●应鼓励糖尿病或糖尿病前期儿童每天参加至少60分钟的体力活动。B ●应劝告成年糖尿病患者每周至少进行150 分钟中等强度有氧体力活动（最大心率的50%～70%），每周至少3天，不能连续超过2天不运动。A ●应鼓励包括糖尿病患者在内的所有人减少静坐时间，尤其是避免长时间静坐（>90分钟）。B ●若无禁忌证，应鼓励2型糖尿病患者每周进行至少2次耐力锻炼。A ●建议所有患者不要吸烟、使用其他烟草产品或电子香烟。A ●戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。B ●和普通人群一样，应为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C ●年龄在19岁~59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。C ●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。C ●患者心理和社会状态评估是糖尿病持续治疗的一部分。B ●心理筛查和随访包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的预期、情感/情绪、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。E ●常规筛查心理问题，如抑郁和糖尿病相关的苦恼、焦虑、饮食障碍以及认知缺损。B ●老年糖尿病患者（≥65岁）应优先考虑进行认知功能评估及抑郁症的筛查和治疗。B ●糖尿病伴抑郁症的患者应接受逐步的协作治疗方法来治疗抑郁症。A 首次就诊时应进行完整的医学评估以： ●确定糖尿病的诊断和分型。B ●筛查筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。E ●对已有糖尿病的患者回顾以前的治疗和危险因素控制。E ●让患者开始参与到治疗计划中。B ●制定持续性的治疗计划。B 四、2型糖尿病的预防或延缓 ● 糖尿病前期患者应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度体力活动（如快步走），每周至少150分钟。A ●应进行随访咨询和维持计划以便长期成功预防糖尿病。B ●基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。B ●对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2、年龄<60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A ●建议糖尿病前期患者至少每年进行监测是否进展为糖尿病。E ●建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B ●糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B ●技术辅助工具（包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP）对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B 五、血糖控制的评估 ●对于胰岛素注射次数少（B）或非胰岛素治疗患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E ●处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E ●大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前进行自我血糖监测，间断在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗直到血糖正常后、关键任务前（如驾驶）进行SMBG。B ●对于部分成年（年龄≥25岁）1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗是降低HBA1c的有用方法。A ●虽然CGM在儿童、青少年和青年成年患者中降低HBA1c的证据不强，但CGM或许有帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性相关。B ● 在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者中，CGM可作为SMBG的一种补充工具。C ● 由于CGM依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的意愿。E ●处方CGM时需要加强糖尿病教育、培训和支持，以更好地应用CGM并持续使用。E ●成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E ●对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测HBA1c至少两次。E ●对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每年检测HBA1c四次。E ●应用即时HBA1c检测有助于更及时的调整治疗方案。E ●许多非妊娠成人合理的HBA1c目标是<7%。A ●对于部分无明显低血糖或其他治疗不良反应的患者，建议更严格的HBA1c目标（如<6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括、糖尿病病程较短的患者、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。C ●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量降糖药物，而仍难达标的病程较长糖尿病患者，较宽松的HBA1c目标（如<8%）或许是合理的。B ●每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。C ●清醒的低血糖患者虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15g～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG显示血糖恢复正常，患者应进餐或小吃，以预防低血糖复发。E ●所有具有严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，指导照护者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E ●对于无症状低血糖或一次或以上严重低血糖发作的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。E ●使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免至少数周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。A ●如发现认知功能较低和/或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。B 六、2型糖尿病患者的肥胖治疗●每次就诊时应该计算BMI并记录在病历中。B ●对于准备减重的超重和肥胖2型糖尿病患者，应该处方饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的5%。A ●这种干预措施应该是高密度的（6个月内≥16次），聚焦于饮食、体力活动和行为治疗，以每天减少500~750千卡热量。A ●含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相同的。A ●对达到短期体重减轻目标的患者，应该处方长期（≥1年）全面体重维持计划。这种计划应该提供至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平的体力活动（200~300分钟/周）。A ●为达到体重减轻>5%的目标，处方极低热量饮食（≤800千卡/天）进行短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面的体重维持计划。B ●超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应考虑对体重的作用。E ●在可能的情况下，应减少增加体重的药物。E ●对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物服药饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡药物潜在的益处和潜在的风险。A ●如果3个月后减肥药物使患者减重不足5%，或者任何时间有安全性和耐受性问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A ● BMI>35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减重手术。B ●已经接受减重手术的2型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学监测。B ●尽管小型研究显示，BMI在30~35kg/m2之间的2型糖尿病患者进行减重手术有血糖获益，但目前证据不足以普遍推荐对BMI＜35 kg/m2患者进行手术。E 七、血糖治疗策略 ●大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A ●应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E ●大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A ●成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。E ● 如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A ●对于新诊断2型糖尿病患者，若有明显高血糖症状和/或血糖或HBA1c水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。E ●如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持HBA1c目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A ●以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在不良反应、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E ●对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素治疗。B 八、心血管疾病及风险管理 筛查和诊断 ●糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。B 目标 ● 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140 mm Hg。A ● 较低的收缩压目标(如<130 mm Hg)如果不过度增加治疗负担，可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血压并有一个或一个以上动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者。C ●糖尿病患者的舒张压应该控制在<90 mmHg。A ●较低的舒张压目标（如<80 mm Hg）如果不过度增加治疗负担，可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血压并有一个或一个以上动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者。B 治疗 ●应建议血压>120/80 mm Hg的患者改善生活方式以降低血压。B ●明确的诊室血压≥140/90 mm Hg患者，除接受生活方式治疗外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A ●对于老年患者，不建议药物治疗将血压降到<130/70 mm Hg以下；将收缩压降到<130 mm Hg并未显示能够改善心血管结局，将舒张压降到<70 mm Hg与较高的死亡率相关。C ●高血压的生活方式治疗包括：超重或肥胖者减轻体重、减少钠和增加钾摄入的DASH（阻断高血压膳食疗法）膳食结构、适度酒精摄入以及增加体力活动。B ● 糖尿病合并高血压的患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不联用（B）。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。C ●为使血压控制达标，常需多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）。B ●如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。E ●糖尿病合并慢性高血压的孕妇患者，为了优化长期孕妇健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标为110～129/65～79 mm Hg。E ●未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估以及今后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E ●起始治疗时和定期复查血脂谱可能有助于监测他汀治疗反应和治疗的依从性。E ●糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A ●对甘油三酯水平升高（≥150mg/dl[1.7 mmol/L]）和/或HDL-C降低（男性<40 mg/dl[1.0 mmol/L]，女性<50 mg/dl[1.3 mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。C ●对空腹甘油三酯≥500 mg/dl(5.7 mmol/L)的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎风险。C ●所有年龄段的糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A ●对年龄<40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗。C ●无其他心血管危险因素的40～75岁糖尿病患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗。A ●伴有其他心血管危险因素的40～75岁糖尿病患者，考虑在生活方式干预基础上使用高强度他汀治疗。B ●无其他心血管危险因素的＞75岁糖尿病患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗。B ●伴有其他心血管危险因素的＞75岁糖尿病患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗。B ●临床实践中，医务人员可能需要根据个体患者对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL-C水平）调整他汀治疗的强度。E ● 与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，可以在近期发生急性冠脉综合征的LDL-C≥1.3mmol/L患者或不能耐受高强度他汀患者使用。A ●联合治疗（他汀/贝特）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A 然而，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL-C≤0.9mmol/L的男性或许可以考虑联用他汀和非诺贝特。B ●联合治疗（他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。A ● 妊娠期间禁用他汀治疗。B ●心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者（10年风险>10%），一级预防考虑阿司匹林治疗（75～162 mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性。C ●动脉粥样硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险<5%），如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的<50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在不良反应可能抵消了其潜在益处。C ●具有多项其他危险因素的<50岁患者（如10年风险在5~10%），需要临床判断。E ●有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75~162 mg/d）作为二级预防治疗。A ●有动脉粥样硬化性心血管疾病病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75 mg/d）。B ●急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的。B 筛查 ●对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。A ●以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状（如不能解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如Q波）。E 治疗 ●已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治疗（如果没有禁忌证）（A）并考虑使用ACEI（C）以减少心血管事件的风险。 ●有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β受体阻滞剂至少2年。B ●有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。A ●病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。CHF 病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。B 九、微血管并发症和足部护理 筛查 ●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算肾小球滤过率（eGFR）。B 治疗 ●优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A ●优化血压控制（＜140/90mmHg），以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A ●对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该是0.8 g/kg（建议每日允许量），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。A ●除了妊娠期间外，建议ACEI或ARB用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30~299 mg/d）B和强烈推荐用于尿白蛋白排泄>300 mg/d的患者和/或eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的患者。A ●当使用ACE抑制剂、ARB或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。E ●用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。E ●糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（<30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B ●当估算GFR（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E ●当估算GFR（eGFR）<30 ml/min/1.73 m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A ●当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B ●优化血糖控制，以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A ●优化血压和血脂控制，以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A 筛查 ●成人1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B ●2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B ● 一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。如果存在任何水平的糖尿病视网膜病变，之后应由眼科医师或验光师每年检查1次。若视网膜病变进展或威胁视力，需要增加检查的频率。B ●虽然视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼检查。至少开始应进行一次全面的眼科检查，由眼科专家推荐随访频次。E ●计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者应该进行综合性眼检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。妊娠前3个月应进行眼科检查，随后整个孕期和产后1年密切随访。B 治疗 ●有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。A ●对于高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险。A ●糖尿病黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。A ●由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是阿司匹林治疗的禁忌证。A ●所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应该筛查糖尿病周围神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。B ●评估应包括详细病史、10 g尼龙丝试验及至少以下1种：针刺、温度觉和振动觉。B ●存在微血管和神经病变并发症的患者应该评估自主神经病变的症状和体征。E ●优化控制血糖可预防或延缓1型糖尿病患者神经病变A，并可延缓2型糖尿病神经病变的进展。B ●评估和治疗患者以减轻糖尿病周围神经病变相关的疼痛B和自主神经病变的症状，从而改善生活质量。E ●对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定溃疡和截肢的危险因素。B ● 询问以前溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管外科治疗、吸烟、视网膜病变、肾脏透析的病史，并评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲劳、跛行）。B ●足部检查应该包括检查和评估足动脉搏动。B ●检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估(包括10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验)或评估踝反射，血管评估包括下肢和足部血管搏动。B ●对溃疡、截肢、足部畸形、足部感觉缺失和周围动脉疾病病史的患者，其溃疡和截肢的风险明显增加，应在每次就诊时进行足部检查。C ●有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者应该进行踝肱指数进一步进行血管评估。C ●对于足溃疡及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足溃疡史或截肢患者），推荐多学科管理。B ●对吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失（LOPS）、畸形或外周动脉疾病的患者，应该转诊给足病专家进行持续性预防治疗和终生监护。C ●对所有糖尿病患者都应给予综合的足部自我管理的教育。B 十、老年人 ● 对老年糖尿病患者，考虑进行医学、功能、心理和社会老年领域的评估，以确定治疗目标和治疗方案。E ●对于日常活动受限的老年患者，筛查老年人综合征或许是合适的，因为这可影响到糖尿病的自我管理。E ●老年糖尿病患者（年龄≥65岁）应该考虑优先进行抑郁症的筛查和治疗。B ●老年糖尿病患者应该避免低血糖，应该通过调整血糖目标和药物干预来筛查和管理低血糖。B ●机能和认知完整、预期寿命较长的老年患者，应该接受与年轻成人糖尿病患者相似的糖尿病治疗目标。E ●对一些老年患者放宽血糖控制目标是合理的，使用个体化标准，但所有患者应避免导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖。E ●老年患者筛查糖尿病并发症应该个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症。E ●考虑到患者获益的时间窗及具体患者，老年患者的其他心血管危险因素应该予以治疗。对于所有老年患者都应该治疗高血压。降脂和阿司匹林治疗在预期寿命至少等于一级或二级预防试验时间窗的患者或许获益。E ●考虑对长期护理的工作人员进行糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E ●居住在长期护理机构的糖尿病患者，需要仔细评估建立血糖目标，根据他们的临床和功能状态，进行合适的降糖药物选择。E ●总体舒适，避免令人痛苦的症状，并保持生活质量和尊严是临终糖尿病管理的主要目标。E 十一、儿童和青少年 ●1型糖尿病少年儿童和其父母/监护人（年龄<18岁的患者）在诊断时和之后，应该根据国家标准接受文化敏感和开展适当的个体化糖尿病自我管理教育和支持。B ●在诊断时和以后的常规随访治疗时，评估可能影响糖尿病治疗依从性的心理问题和家庭重大事件，并适时转诊给心理问题专家，最好是对儿童糖尿病有经验的专家。E ●鼓励儿童和青少年家庭参与糖尿病治疗，认识到糖尿病治疗过早转移至儿童可以导致依从性和血糖控制的恶化。B ●考虑精神健康专业人员作为儿童糖尿病的多学科小组成员。E ● 所有儿童糖尿病患者，推荐HBA1c目标<7.5%。E ●如果诊断后症状进展，尽快评估是否存在其他自身免疫性疾病。E ● 1型糖尿病患儿在诊断后立刻考虑检查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。E ●1型糖尿病诊断后，立刻测定TSH浓度。如果正常，考虑每1~2年复查一次。如果患者出现甲状腺功能异常症状、甲状腺肿、生长速率异常或罕见血糖变异者，立即复查。E ●1型糖尿病诊断后，血清总IgA水平正常，考虑测定组织型谷氨酰胺转移酶或脱酰胺基醇溶蛋白抗体以筛查乳糜泻。E ●有乳糜泻家族史、生长发育停滞、体重不增、体重下降、腹泻、胃肠胀气、腹痛或吸收不良体征的儿童或频发不能解释的低血糖或血糖控制恶化的儿童，应该考虑筛查。E ●活检确诊乳糜泻的儿童应无麸质饮食，并咨询擅长管理糖尿病和乳糜泻的营养师。B 高血压 ●每次随访应测量血压。如发现儿童有正常高值血压（收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）或高血压（是指收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）应该非同日复测3次血压证实。B ●正常高值血压（收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）的起始治疗包括针对控制体重和增加体力活动的饮食干预和运动。如果生活方式干预3～6个月血压不达标，应考虑药物治疗。E ●高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）一旦确诊，应考虑药物治疗。E ●ACEI或ARB类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸作用，应进行适当的生殖咨询。E ●控制目标值是血压持续低于同年龄、性别、身高组的第90百分位数。E 血脂异常 筛查 ●所有≥10岁的儿童在诊断糖尿病后，考虑检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。E ●如果血脂不正常，每年检测是合理的。如LDL-C在可接受的危险水平（<2.6 mmol/L）内，每5年复查血脂谱是合理的。E 治疗 ●起始治疗可包括优化血糖控制和使用旨在降低膳食中饱和脂肪酸含量的美国心脏协会2级饮食的医学营养治疗。B ●10岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C>160 mg/dl(4.1 mmol/L)， 或LDL-C>130 mg/dl (3.4 mmol/L)且伴一个或多个CVD危险因素，加用他汀类药物是合理的。E ●治疗目标是LDL-C<100 mg/dl (2.6 mmol/L)。E 吸烟 ●在糖尿病起始和随访治疗获取吸烟史，阻止不吸烟的年轻人吸烟，鼓励吸烟者戒烟。B 肾病 ●糖尿病病程超过5年的患儿，应该考虑至少每年筛查白蛋白尿，取随机尿样检测白蛋白/肌酐比值（UACR）。B ●初次评估时测定肌酐清除率/估算肾小球滤过率，以后根据年龄、糖尿病病程和治疗决定。E ●当3次尿标本至少2次UACR升高（>30 mg/g），应该考虑应用ACEI治疗，逐渐加量使白蛋白排泄恢复正常。通过改善血糖控制和基于年龄的血压控制，应该在6个月内达标。B 视网膜病变 ●儿童青春期开始或≥10岁，一旦糖尿病病程3～5年，应该考虑进行首次扩瞳后综合性眼检查。B ●首次检查后，通常推荐每年进行常规随访。按照眼科专家的建议，每两年检查一次的检查频率或许是可以接受的。E 神经病变 ●儿童青春期开始或≥10岁，1型糖尿病病程5年，考虑每年一次全面的足部检查。E ●青少年过渡到成人期间，健康保健人员和家人必须认识到他们的许多弱点（B），并在青少年早期到中期开始，至少在过渡前1年做好准备。E ●儿科医师和成人健康保健人员应协助青少年和刚成年的患者，对其提供支持和资源联系。B ●在诊断和常规随访治疗时，评估能影响糖尿病治疗依从性的心理问题和家庭压力，并适时转诊至心理健康专业人员（尤其是对儿童糖尿病有经验的心理健康专业人员）。E ● 鼓励逐步、适宜、家庭参与的儿童和青少年糖尿病管理模式，应认识到把糖尿病管理过早转移给儿童会导致依从性下降和血糖控制恶化。B 十二、孕期糖尿病管理 ●孕前咨询时说明严格控制的重要性，以减少先天异常的风险，理想的HBA1c是≤6.5%（如果不发生低血糖可以达到）。B ●应讨论计划生育，并处方和应用有效的避孕措施，直到妇女准备怀孕。A ●计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病女性，应该就糖尿病视网膜病变发生及进展接受咨询。孕前糖尿病女性应在孕早期进行基线眼科检查，以后根据视网膜病变的程度进行监测。B ●妊娠糖尿病应首先进行饮食和运动治疗，如果需要，应该加用药物治疗。A ●怀孕时的首选药物是胰岛素和二甲双胍；格列本脲或许可以使用，但和胰岛素和二甲双胍相比有较高的新生儿糖尿病和巨大儿风险。其他药物并未被充分研究。大多口服药物可通过胎盘，均缺乏长期安全性数据。B ●潜在致畸的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）应避免在性活跃且未使用可靠避孕的育龄妇女使用。B ●建议对妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的女性进行空腹、餐前、餐后自我监测血糖监测。 ●由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常HBA1c水平，怀孕时HBA1c的目标是6%~6.5%，<6%可能是合适的（如果不发生明显低血糖能够达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7%。B 十三、院内糖尿病管理 ●所有入院糖尿病患者如果入院前3月未检测HBA1c，考虑行HBA1c检查。E ●持续高血糖患者，血糖≥180 mg/dl (10 mmol/L)，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者（A）和非危重患者（C）血糖控制在140~180 mg/dl(7.8~10 mmol/L)之间。A ●只要在无明显低血糖的前提下能达到目标，更严格的目标，如110~140 mg/dl(6.1~7.8 mmol/L)对某些患者可能是合适的。C ●重症患者需要静脉输注胰岛素，静脉输注胰岛素应当经过书面认可或计算机制定的程序进行，应当能够根据血糖波动和胰岛素剂量预先调节胰岛素输注速率。E ●经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础加校正胰岛素方案。营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素方案。A ●非常不鼓励住院患者单一使用滑动胰岛素注射方法。A ●每个医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每例患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E ●当血糖<3.9 mmol/L时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。C ●出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。B （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版 权 声 明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》” |
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