【今日读片】腹盆部病例专栏

【医学影像服务中心】整理

病史：

患者，女性，44岁，腰部不适2月，无血尿。

病理：肾黏液样小管状和梭形细胞癌

讨论：

2004年WHO关于肾肿瘤分类，将黏液样小管状和梭形细胞癌(MTSCCa)定义为：具有黏液样小管状和梭形细胞特点，属于低级别的多形性肾脏上皮肿瘤。病理上主要位于肾内，可见包膜，偏离髓质向肾外，病理上典型表现为小管状、梭形细胞和黏液样细胞形态，伴有黏液样间质，瘤内血管极少，微血管密度低，肿瘤细胞体积较小，偶见坏死，核分裂象少见，构成肿瘤密度较低或增强轻至中度强化的病理基础。男女发病比例为1：4，好发于成年女性。

影像学表现：

(1)肿瘤的生长方式呈“良性”表现：均为单侧、孤立实性肿块，均位于肾实质，呈膨胀性生长，伴肾轮廓外形改变，肾窦受推挤，肾盂、肾盏受压变形，但无浸润改变，有包膜，边界清晰，密度均匀，平扫为等密度或略低密度，肿瘤周围组织结构多无明显侵及，肾血管及腔静脉大多无癌栓，上述特征与肾透明细胞癌生长方式明显不同。

(2)CT动态增强表现为少血供：在皮质期中，肿瘤呈轻度强化，肿瘤密度明显低于肾皮质，与肾髓质接近；肿瘤主体强化峰值在髓质期，均匀性强化，平均CT值69.6 HU，但髓质期肿瘤密度仍低于肾实质；延迟期肿瘤密度略下降，但仍低于肾实质，较大肿瘤囊变区无强化。

鉴别诊断：

MTSCCa与富血供肾肿瘤易于鉴别，需与少血供肿瘤鉴别。结合肿瘤的发病部位、形态和坏死囊变及钙化甚至遗传学特征不同综合分析。

(1)肾嫌色细胞癌起源于肾集合管E皮的插入细胞，多位于肾髓质，呈球形，肿瘤密度均匀，很少出现坏死出血，肿瘤境界清楚锐利，动态增强强化程度较MTSCCa明显，与肾髓质强化相仿，常见放射状瘢痕或轮辐状强化及钙化。

(2)集合管癌起源于肾髓质。属于少血供肿瘤，其恶性征象显著，肿瘤形态町小规则，境界模糊不清，易累及肾盂，淋巴结和远处转移常见。

(3)乳头状肾细胞癌：肿瘤密度低，易出血囊变，呈轻度强化，可多发及有家族性特征。l～Ⅱ级乳头状肾细胞癌与MTSCCa的CT征象相似，病理上存在部分重叠的组织学特征，故鉴别困难。要依靠遗传学研究进行鉴别，MTSCCa不存在7号和17号染色体的获得和Y染色体的丢失，而乳头状肾细胞癌存在这些特征性的改变。术前MTSCCa诊断较难，仍需结合病理。