颈动脉狭窄药物治疗要点

脑卒中严重威胁人类的健康，其特点为高发病率、高死亡率和高致残率。流行病学显示，缺血性脑卒中占脑卒中总数的60％～70％，约30%的缺血性脑卒中由颅外段颈动脉狭窄病变引起，因此，要重视颈动脉狭窄的防治。在第26届“长城会”上，首都医科大学附属北京天坛医院姜睿璇医生，代表首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授，对颈动脉狭窄的药物治疗与危险因素控制进行了阐述。

一、病因与发病机制

颈动脉狭窄90%是由动脉粥样硬化所致，其余10%包括纤维肌性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病等。

颈动脉狭窄导致短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中的发病机制是，斑块或血栓脱落形成栓子致颅内动脉栓塞，而且狭窄会造成远端脑组织血流低灌注。

二、诊断要点

1. 临床表现

部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状，称为“无症状性颈动脉狭窄”。临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”，常表现为脑部缺血症状、TIA、缺血性卒中。

2. 体格检查

●颈动脉区血管杂音：颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，并向下颌放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。

●神经系统检查可由脑梗死的体征。

●偶可发现精神和智力异常。

●眼底检查：眼底动脉分叉处见到微栓，多为胆固醇结晶。

●锁骨下动脉或下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征。

3. 辅助检查

常用的辅助检查手段包括颈动脉超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。

颈动脉狭窄程度的测量方法有欧洲颈动脉外科试验法（ECST）和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法（NASCET）等，NASCET法是临床最常使用的方法。按NASCET分级法，将狭窄分为轻度（动脉内径缩小＜30%）、中度（30%～69%）、重度（70%～99%）和完全闭塞四个级别，对狭窄≥70%的有症状患者应及时治疗。

三、药物治疗

1. 抗血小板药物

●对没有禁忌证的患者，无论手术与否都应给予抗血小板药物。

●推荐用量用法：阿司匹林50-325 mg/d，缓释剂型拜阿司匹林100 mg/d口服增加患者依从性。

●氯吡格雷75 mg/d，但急诊手术时可给予负荷量氯吡格雷。

●症状性颈动脉狭窄考虑双联抗血小板治疗，但与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板聚集，但有增加出血的风险。可根据患者的经济状态、耐受能力等情况酌情选择。

2. 他汀类药物

他汀类药物能起到降低血脂水平、恢复内皮功能和稳定斑块的作用。对无禁忌证患者应给予他汀类药物，无脂质代谢紊乱的患者亦能获得益处，应常规给予。

四、危险因素控制

1. 血脂异常

高脂血症可以通过生活方式改变、食物构成改变和药物治疗（推荐使用他汀类药物）这三个方面来控制血脂。

无症状性颈动脉狭窄患者，血脂目标水平为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）。而高危患者应控制LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。当患者为甘油三酯血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药治疗。

2. 生活方式

●合理膳食：低盐、低脂（饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入＜300 mg/d）、富含水果和蔬菜。

●戒烟：行为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可提高戒烟率，避免被动吸烟。

●规律运动：健康成人，每周至少应该进行3~4次，每次至少持续40分钟的中/高强度的有氧运动。

●控制体重：超重和肥胖者在6~12个月内减轻体重5%~10%，控制BMI为18.5~24.9 kg/m²。腰围控制在男≤90 cm、女≤85 cm。

●心理平衡：常见的心理障碍包括焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。

3. 高血压

推荐对伴有血压升高的患者进行降压治疗，血压降低10/5 mmHg即可获益。应根据患者的具体情况确定目标降压值和选择降压药物。

●普通高血压患者应将血压降至＜140/90 mmHg。

●年龄较小、能够耐受、无治疗负担，收缩压可以＜130 mmHg。

●伴有糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性，血压可降至＜130/80 mmHg。

●24h尿蛋白＞1g，血压应降至＜125/75 mmHg。

●老年人（＞65岁）收缩压可根据具体情况降至＜150 mmHg，若能耐受，应进一步降低。＞85岁的老年人，当血压＜140/70 mmHg时，死亡率反而增加。

●症状性颈动脉狭窄患者，除超急性期外，给予降压治疗是合理的，但血压降至＜140/90 mmHg是否获益仍有争议。

4. 糖尿病

糖尿病控制目标需要个体化，推荐将空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L。

●大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7%。

●在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c控制目标＜6.5%。

●有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者，建议HbA1c目标＜8.0%。