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2015 年欧洲心脏病学会（ESC）近期公布了2015 年《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》。河北省人民医院郭艺芳教授介绍说，与2011 年指南相比，新版指南中有以下6个方面最值得关注。 1 推荐使用高敏肌钙蛋白用于早期诊断 新版指南进一步肯定了生物标记物在NSTE-ACS的诊断、危险分层与指导治疗方面的重要地位，推荐为所有疑诊NSTE-ACS 的患者检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），认为这一指标比肌酸激酶及其同工酶具有更高的敏感性和特异性。 但新指南指出，这一参数的可靠性有赖于精确的检测方法。 郭艺芳指出，目前临床应用较多的床旁即时检测技术的敏感性和准确性均较低，其检测结果的临床价值不能视同为hs-cTn。在我国，这一问题尤其值得关注。因此，ESC 新版指南中关于hs-cTn 检测的推荐建议短期内无法在我国（特别是基层医院）普遍实行。 2 经桡动脉入路冠状动脉介入治疗获得最高级别推荐 指南建议有经验的术者，应优先选择桡动脉入路，但在一些特殊情况下仍需采用股动脉入路，例如需行主动脉内球囊反搏者、结构性心脏病的介入治疗或进行外周动脉诊断与治疗操作者。 郭艺芳指出，在我国，桡动脉入路的应用也日益普遍，但也需要避免不分具体情况强行推广这一方法的现象。与股动脉入路相比，桡动脉入路需要更多的经验积累与更高的操作技术水平，在缺乏足够经验的医院和医生，不应盲目开展。 3 关于双联抗血小板治疗期限 ESC 新版指南推荐，一般患者在介入治疗术后应该接受为期1 年的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合P2Y12 抑制剂）；若患者存在出血的高风险因素，其疗程可缩短至3~6 个月；若患者不存在出血高危因素、且血栓事件风险较高，其疗程可延长至30 个月。从本质上讲，这一新建议与上一版指南并无原则上改变，只是更加明确的强调了个体化的治疗原则。 4 关于启动P2Y12 抑制剂治疗的最佳时机 上一版指南中曾建议，一经确诊NSTE-ACS 即应予以P2Y12 抑制剂治疗，但新版指南对此作了更改，提出只有在NSTE-ACS 患者接受血运重建治疗后方可启动P2Y12抑制剂治疗。 郭艺芳认为这一推荐建议的更改对临床实践具有重要指导价值。他指出，近年来，一些医疗机构已经常规应用P2Y12抑制剂预处理。欧洲指南的更新应引起我们深入思考，对于临床研究证据尚不充分的治疗方法不宜盲目推广。 在我国临床工作中，可参照新指南关于NSTE-ACS 患者的抗血小板治疗的建议。 5 关于心律监测 与上一版指南相比，新版指南更加强调了疑诊NSTE-ACS 患者来院后的心律监测。建议所有患者均应接受持续性心律监测，直至确立或排除NSTEMI 的诊断。 既往有心力衰竭病史、左心室射血分数降低（<30%）或三支血管病变者更易发生致命性心律失常，需要重点监测。若心电图正常、肌钙蛋白阴性且无进行性心肌缺血症状，不稳定性心绞痛患者一般不需要常规进行心律监测。 郭艺芳指出，在我国一些医疗机构特别是基层医院，对于不稳定性心绞痛患者的心律监测存在过度应用现象，有些医院为所有NSTE-ACS 患者常规进行心律监测，这种做法是不合理的。 6 口服抗凝药物患者的抗血小板治疗 新版指南的建议充分考虑了NSTE-ACS患者的出血与血栓风险的平衡。新指南提出，对于存在口服OAC治疗明确适应证的患者（如CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分的房颤患者、近期发生静脉血栓者、左心室血栓或置入机械瓣膜的患者应在抗血小板药物治疗基础上继续接受OAC治疗。在进行冠状动脉造影检查之前，不建议在OAC 治疗基础上为患者启动双联抗血小板治疗。 郭艺芳认为，基于患者具体情况，在充分评估出血与血栓风险的基础上规范化应用抗凝药物和抗血小板药物，对于改善患者预后至关重要。 来源：郭艺芳. 2015 年《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》要点解析. 中国循环杂志，2015,30: 26-28. 欢迎购买《中国循环杂志》指南专刊 该专刊对国内外一年来24个指南或专家共识进行了解读，涵盖了临床常见病，如心肌梗死、高血压、高血脂、心律失常的管理，还包含改善生活方式、职场管理和心脏康复等内容，甚至刚刚公布的心肺复苏指南也在其中。 |
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