付强教授 ACS合并房颤患者面临抗栓治疗（抗凝＋抗血小板）、经皮冠脉介入治疗（PCI）置入支架及平衡出血风险等多重问题，上期回顾性总结了房颤伴ACS抗栓治疗选2 1还是1＋1的相关研究（文末可阅读往期文章），本期我们继续来盘点一下相关指南的推荐意见。 近期发表的相关指南，指出在房颤伴ACS/PCI置入支架患者其抗栓治疗过程应平衡缺血和出血，需关注传统三联治疗的出血风险。
2015年ESC更新了NSTE-ACS管理指南，该指南认为在NSTE-ACS合并房颤患者在抗栓药物管理方面，如单纯药物治疗/冠脉旁路移植术（CABG），初始即可选择双联疗法（1＋1）（Ⅱa，C）；如行PCI，初始可选择三联疗法（2＋1）1个月，第2-12个月切换为双联疗法（1＋1），1年后选择一种口服抗凝药长期服用（Ⅱa，C）。
2016版ESC房颤管理指南指出，ACS后需要口服抗凝药的房颤患者，与ACS或支架血栓风险相比，需综合评估患者是高出血风险还是低出血风险。高出血风险患者，三联治疗可缩短到1个月（Ⅱa，B），其后更改为双联治疗（Ⅱa，C）至12个月。1年后如无特殊情况更改为口服抗凝药单药长期治疗（I，B）。如患者评估为低出血风险，三联治疗时长可选择6个月（Ⅱa，B），6个月后更改为双联治疗至12个月（Ⅱa，C），1年后如无特殊情况更改为口服抗凝药单药长期治疗（I， B）。
2017 ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南指出，如重点考虑出血风险，PCI支架置入术后有抗凝治疗指征的患者，初始抗栓治疗即可选择双联（1＋1）持续12个月（Ⅱa，B）。或初始三联1个月（Ⅱa，B），第二个月起切换为双联治疗至12个月（Ⅱa，A），1年后长期抗栓选择口服抗凝药（Ⅱa，B）。
亚太心律协会2017年在其房颤预防卒中的专家共识中指出，房颤合并ACS患者如为高出血风险患者，初始三联治疗可选择1个月疗程。
2018欧洲心律协会（EHRA）根据近期临床试验结果更新了房颤患者NOACs应用临床实践指导指出，在房颤需PCI或ACS后长期抗栓治疗策略上，根据出血风险和缺血风险评估，以决定延长联合抗栓和缩短抗栓的疗程。如出血风险高，三联抗栓在住院期间可使用1~7天或在出院后停用（推荐药物为 NOACs 阿司匹林 替格瑞洛），而后切换为二连疗法至12个月。12个月后推荐NOACs单药疗法长期服用。
2018版北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识认为，如抗栓治疗采取默认策略，初始抗栓即可选择双联（1＋1）治疗直至12个月。
2019年ACC/AHA/HRS更新了美国房颤管理指南，该指南明确推荐，对于ACS接受过冠脉支架置入术、有卒中风险的房颤患者，双联治疗（氯吡格雷＋利伐沙班15 mg/d或达比加群150 mg，一日2次是合理的（Ⅱa，B-R）；与三联治疗相比可有效降低出血风险（Ⅱa，B-R）。 ACS和房颤所致的左心房血栓同属血栓性疾病，虽然机制不同，但同时都面临抗栓问题。 当今房颤合并ACS/PCI抗栓治疗药物的研发和使用发挥了巨大优势，使得缺血和血栓风险明显下降。 但抗栓治疗是一双刃剑，治疗过程必须平衡缺血和出血风险，以期使患者获得最大临床受益。 ACS/PCI合并房颤的抗栓治疗，根据目前循证医学证据和指南的推荐，传统的三联抗栓治疗（2＋1，DAPT＋OAC）模式有逐渐被双联（1＋1，SAPT＋NOACs）取代的趋势。 |
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