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房颤的管理目前更加综合，指南建议要包括ABC三方面：
A：抗凝以避免中风（Avoid stroke with Anticoagulation）。 B：更好的症状管理（Better symptom management），进行以患者为中心的室率控制或戒律控制。 C：心血管和合并症风险管理（Cardiovascular and comorbidity risk management），包括生活方式的改变。
但对于合并房颤的急性冠脉综合征（ACS）和接受PCI治疗的患者，如何抗栓让医生头疼。
近期，欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组和欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）等多个学会联合制定了《2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗管理》。
美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）和南部非洲心律失常学会（CASSA）认可该共识。
共识建议，大多数接受PCI的房颤患者早期可使用三联抗栓，但时间应尽可能短，随后可口服抗凝药加一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林)。
所用房颤患者必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。
在没有禁忌证的情况下，应优先选择新型口服抗凝剂作为抗凝药物。
具体来说，如果患者为血栓高危，则可使用6个月的三联抗栓，之后为双联（抗凝药加一种抗血小板药物），12个月后仅使用抗凝药物。
如果患者为出血高危，应使用1个月三联抗栓，之后为双联抗凝（抗凝药加一种抗血小板药物），12个月后仅使用抗凝药物。
当患者为出血极高危时，直接使用双联抗凝（抗凝药加一种抗血小板药物），12个月后仅使用抗凝药物。
对于新型抗凝药物，建议：
达比加群应采用150 mg/d（bid）的标准剂量，以降低缺血事件风险。
老年以及如维拉帕米等高出血风险患者使用达比加群110 mg（bid）。
当双联治疗中选择利伐沙班时，应采用剂量15 mg，尤其是中度肾损害或出血风险高的患者。
当使用阿哌卡班或依多沙班作为三联疗法或双联疗法的一部分时，标准剂量分别为5 mg（bid）和60 mg（od）。
华法林与氯吡格雷和/或阿司匹林联合使用时，目标INR为2.0-2.5。
对于接受抗凝的患者，如果计划PCI，则使用抗血小板治疗进行前处理是适当的，但如果冠状动脉解剖未知，则避免使用P2Y12抑制剂进行预处理。
抗凝患者首选氯吡格雷，应避免使用普拉格雷和替卡格雷，因为它们具有较高的出血风险。 用新型口服抗凝剂治疗的CHA2DS2-VASc评分≥2的心房颤动患者，在PCI/ACS后应继续使用新型口服抗凝剂并加入抗血小板治疗12个月。
房颤合并稳定性血管疾病（指无急性缺血性事件或重复血管重建超过1年）的患者应单用抗凝药物。
应用抗凝药物加抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。 择期PCI或合并稳定型冠状动脉疾病 对于择期PCI的服用新型口服抗凝剂的患者，可考虑在PCI前停用新型口服抗凝剂>12-48 h，这取决于药物和肾功能以及围手术期使用的局部抗凝措施。
PCI术后早期应重新启动新型口服抗凝剂治疗。
对于低出血风险的稳定型冠心病合并房颤患者接受PCI时，在PCI后给予三联治疗至少4周（且不超过6个月)，然后采用双联治疗治疗6~12个月。
对于稳定型冠心病合并房颤的高出血风险的患者，PCI后应给予三联治疗或双联治疗1个月，然后继续双联治疗至6个月，其后改单用OAC。
合并STEMI直接PCI
合并房颤的STEMI患者直接PCI优先选择桡动脉路径。
对于出血风险低的STEMI合并房颤患者，PCI术后应考虑给予三联治疗6个月；随后双联治疗至12个月。
对于出血风险高的STEMI合并房颤患者，应考虑在PCI术后给予三联治疗4周；其后进行双联治疗12个月。
NSTE-ACS（包括不稳定性心绞痛和NSTEMI）
服用OAC的患者发生NSTE-ACS，阿司匹林应用应与STEMI相同，氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂。
缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。
对于低出血风险的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后3～6个月进行三联治疗；然后使用OAC 氯吡格雷治疗12个月。
对于高出血风险的ACS合并房颤患者，建议PCI术后4周进行三联治疗，然后使用OAC 氯吡格雷治疗12个月。
建议所有合并NSTE-ACS的房颤患者使用OAC进行长期抗栓治疗。部分患者可考虑给予OAC 单一抗血小板治疗（即阿司匹林），例如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。 来源：Gregory Y H Lip, et al. Eur Heart J, 2018, 39: 2847-2850. 欢迎购买《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》“很多疑难复杂病例，一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》就是这样一本书。 |
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