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1 流行病学背景 1）房颤患者合并冠心病比例在 20% 以上 国外多项研究表明，房颤患者中冠心病的发生率最高达 46%，最低 18%，大多都在 20% 以上。  2）老年冠心病患者合并房颤比例达 20.9% 一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的 1050 例年龄 ≥ 60 岁的冠心病患者，平均随访 417 天，评估随访期间全因死亡率； 结果发现老年冠心病患者合并房颤比例达 20.9%，其中阵发性房颤 12.2%（N = 128）、持续性房颤 4.2%（N = 44）、永久性房颤 4.5%（N = 47）。  3）房颤或 PCI 患者口服抗凝药与双联抗血小板疗效的不同 2006 年 Lancet 上发表的一项随机对照研究 ACTIVE Investigators，纳入 6706 例伴至少 1 种卒中危险因素的房颤患者，接受口服抗凝治疗（OAC）或阿司匹林 + 氯吡格雷（DAPT）治疗，中位随访 1.28 年。 结果发现 OAC 较 DAPT 显著降低脑卒中发生率。 因此，对于房颤患者应首选 OAC 抗凝治疗。  同样，早在 1998 年 N Engl J Med 上发表的一项研究表明，对于 PCI 患者，使用双联抗血小板治疗（DAPT）组的支架内血栓发生率均显著低于阿司匹林及阿司匹林 + 华法林治疗组。 因此，对于 PCI 患者应首选 DAPT 抗血小板治疗。  2 结合指南分析实战病例 当我们遇见冠心病 PCI 合并房颤的患者，应当如何权衡抗卒中/支架内血栓与出血风险的利害关系呢？通过下面的一个病例结合指南给大家作出推荐。  患者男性，69 岁，胸痛、胸闷 5 小时入院；吸烟 20 年，II 型糖尿病 8 年，稳定性冠心病 3 年，非瓣膜性房颤 2 年，长期口服华法林。 入院 BP 128/79 mmHg，INR = 2.6，肝肾功能大致正常，hs-cTnI 116 ng/L（增高），心脏彩超 LVEF 55%，心电图：房颤心律，心室率 60～70 bpm，广泛性 ST 段压低，V4～V6 最低。 入院诊断：① 冠心病：急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心功能 I 级（killip 分级）；② II 型糖尿病；③ 永久性心房颤动。 1）常规分析 患者诊断 NSTEMI，采用 GRACE 和 CRUSADE 分别进行缺血和出血危险评估。该患者 GRACE 评分 147 分，提示高缺血风险；CRUSADE 评分 18 分，出血风险极低。  患者同时合并房颤，采用 CHA2DS2-VASc 卒中风险评估和 HAS-BLED 出血风险评估。该患者 CHA2DS2-VASc 卒中风险评分 3 分，高卒中风险需要抗凝治疗；HAS-BLED 出血风险评分 2 分，出血风险一般。  2）结合指南进行诊疗 该患者 CHA2DS2-VASc 3 分，HAS-BLED 2 分，GRACE 147 分（缺血高危），CRUSADE 18 分（出血风险极低）；多导联 ST-T 改变，肌钙蛋白升高，应在 24 h 内行 PCI 治疗。 术前评估患者增加缺血、支架内血栓及出血风险的因素发现，该患者除糖尿病以外并无太多增加这方面风险的因素。  结合 ACS 合并房颤患者的抗栓策略，术前给予 OAC（不停药）+ 阿司匹林 100 mg + 氯吡格雷 300 mg + 肝素 5000 单位；24 小时内行桡动脉入路 CAG，左前降支近段狭窄 95%，DES 植入。  术后抗栓的问题，多个指南推荐：对于高缺血/血栓且低出血风险的房颤 + PCI 患者，可采用三联抗栓治疗 1 个月，之后转为双联治疗。  2018 北美房颤行 PCI 术后抗栓管理流程共识：在围手术期的 7 天内均默认 OAC + DAPT 的三联治疗，7 天后改为双联治疗。仅对高缺血/血栓和低出血风险这类患者推荐三联治疗至 1 月。  原因在于 2018 年的一项荟萃分析提示：对于房颤 + PCI 患者，双联治疗组 MACE 和支架血栓风险与三联组相似。术后长期多用一种抗板药未必额外获益，还会增加出血风险，因此仅在高缺血/血栓和低出血风险患者中推荐。 2019 年 JAMA Cardiol 荟萃分析：新型口服抗凝药（NOAC）+ P2Y12 抑制剂较以维生素 K 抑制剂（VKA）为基础的三联治疗显著减少出血，疗效相似。 因此，近年来国外的指南均推荐：三联或双联治疗中的抗凝药物首选 NOAC。 同样，2020 年中国冠心病合并房颤患者抗栓管理专家共识推荐：三联或双联抗栓治疗均首选 NOAC。 根据病例特点及指南推荐，给予该患者术后 1 月的利伐沙班 10 mg + 阿司匹林 100 mg + 氯吡格雷 75 mg；利伐沙班 10 mg + 阿司匹林 100 mg 12 月。 关于这类患者手术 1 年以后如何抗栓的问题，患者冠心病稳定，根据 2020 中国冠心病合并房颤患者抗栓管理专家共识：稳定性冠心病合并房颤患者首选 NOAC 单药治疗，我们给予该患者卒中预防剂量的 NOAC 单药利伐沙班 15 mg 每日 1 次。 以上均是站在冠心病专家的角度，参考冠心病合并房颤时的指南推荐。站在心律失常专家的角度，2021 年亚太心律协会 APHRS 给出了房颤合并冠心病患者抗栓治疗策略要点最新共识： 与前面的指南相仿，均推荐围手术期 7 天三联治疗，接着双联治疗 1 年，最后单药 NOAC 预防卒中，仅在患者伴有缩短或延长联合治疗强度因素时作出个性化调整。 来自日本的 AFIRE 研究也佐证了上述指南对房颤合并 CCS 患者 NOAC 单药抗凝策略的推荐。 该研究纳入了 2200 名房颤合并稳定性 CAD 患者，旨在研究血管重建超过 1 年或经血管造影证实 CCS（狭窄 ≥ 50%）不需要血运重建的 AF 患者中利伐沙班单药治疗是否非劣效于双联治疗（利伐沙班 + 1 种抗血小板药物）。 结果发现利伐沙班单药治疗组终点疗效优于双药联合治疗，安全性终点发生率也低于联合治疗。 最后，不同 NOAC 冠脉获益是否一致？利伐沙班提供了从房颤 → 房颤 + PCI → 房颤 + 慢性冠心病全程获益证据，可优先考虑。 3 总结 1）冠心病合并心房颤动比例高，危害严重，推荐 NOAC 联合抗血小板治疗。NOAC 联合抗血小板治疗的安全性优于传统 VKA 三联抗栓治疗。 2）ACS + AF 患者急诊 PCI 时，非 VKA 口服抗凝药 + 双联抗血小板药是安全的。三联抗栓药持续时间根据缺血/出血风险评估，最好控制在 1 周～1 个月内。 3）CCS + 心房颤动 PCI 的抗栓治疗中，抗凝 + 抗板双通道优先推荐氯吡格雷和 NOAC，对于老年合并心房颤动患者可能相对安全。 4）对 CCS 合并心房颤动患者，单一 NOACs 抗凝的长期疗效有待进一步临床证据支持。 |
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