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6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 共识发布会由北部战区总医院李毅教授主持，首先由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授致辞。马长生教授指出，发达国家房颤患者抗凝治疗率达80%，美国注册研究中冠心病合并房颤患者抗凝治疗率为40%~50%。相比之下，我国房颤患者抗凝治疗率仅30%，冠心病合并房颤患者抗凝治疗率不足20%。提升冠心病合并房颤患者的抗栓治疗任重道远，也迫切需要我国自己的证据和经验。去年，在韩雅玲院士的领导下，冠心病和心律失常领域的专家齐心协力，经过半年多的辛苦付出，方促成该共识的正式面世。相信伴随着新共识的发布，冠心病合并房颤患者的抗栓管理将开启新的征程，必将为这类患者的管理做出重大贡献。 之后，西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授介绍了该共识制定的背景和价值，北部战区总医院王祖禄教授分享了制定该共识依据的循证医学证据，大连医科大学附属第二医院曲鹏教授概括解读了该共识的推荐要点。下面让我们一起来学习共识的核心知识点。 一 评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险 为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。共识推荐使用的风险评估方法如表1所示。 表1. 缺血和出血风险评估 二 ACS和/或PCI 合并房颤患者的抗栓治疗 （一）急性期抗栓治疗 所有口服抗凝药（OAC）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS）后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量75~100 mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行经皮冠脉介入治疗（PCI），可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）。 图1. 房颤患者PCI 术中抗栓策略。 在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理，P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。对于使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择300 mg。无论是否中断新型口服抗凝药（NOAC）治疗，氯吡格雷负荷剂量建议选择300 mg或600 mg。 对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需检查国际标准化比值（INR）。术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225秒）的指导下使用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗。 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药。但若行择期PCI，可考虑在术前停药，通常术前停药12~24小时，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC术前剂量治疗。 术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。 （二）PCI 术后及出院后抗栓治疗 PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。 推荐大多数患者出院后采用OAC+单一抗血小板药物（首选氯吡格雷）双联抗栓治疗12个月，之后停用抗血小板治疗，给予OAC单药治疗。根据患者的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（>12个月）或较早停用（如6个月）抗血小板治疗（图2）。 图2. 需要OAC治疗的房颤患者PCI 围术期抗栓管理流程。 如无禁忌症，术后OAC治疗推荐首选NOAC，而非VKA。应根据表2中经随机对照试验验证的方案给药。 表2. ACS和/或PCI 合并房颤患者NOAC的给药方案 注意：利伐沙班10 mg qd和2.5 mg bid用于房颤患者不是其在中国获批的用法用量，不推荐说明书外用药。 RE-DUALPCI研究中以达比加群110 mg bid为基础的双联抗栓治疗较三联治疗趋向增加缺血事件风险，因此血栓栓塞风险较高者推荐达比加群150 mg bid，而出血风险较高者可选择110 mg bid。 PIONEER AF-PCI研究针对ACS和/或PCI合并房颤人群，研究利伐沙班15 mg qd + P2Y12受体拮抗剂及利伐沙班2.5 mg bid + DAPT两种方案。从卒中预防获益的⻆度，推荐采用利伐沙班15 mg每日1次的双联抗栓方案。双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15/10 mg qd，根据肌酐清除率调整），在停用抗血小板治疗后应采用足剂量利伐沙班（20/15 mg，根据肌酐清除率调整）。 三 稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗 参考利伐沙班AFIRE研究的结果，根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。 对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者，可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。 表3. 高缺血风险与高出血风险定义 四 特殊人群的抗栓治疗 1. 高龄患者 高龄冠心病合并房颤患者是血栓栓塞高危人群，其抗栓策略可根据缺血/血栓风险和出血风险确定。建议对高龄患者加强综合管理，并适当调整抗凝药物剂量。 2. 肾功能不全患者 肾功能不全患者血栓栓塞及出血风险均增加，接受NOAC治疗的患者可根据肾功能调整剂量。NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图3。 图3. ACS和/或PCI 合并房颤患者不同肾功能时NOAC的剂量推荐。 对于肌酐清除率<15 ml/min和需透析的患者，不建议使用NOAC。对于肌酐清除率在15~29 ml/min的患者，可以考虑除达比加群外其余三种低剂量NOAC治疗。 3. 胃肠道疾病患者 胃肠道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位。质子泵抑制剂（PPI）可减少胃肠道出血风险，尤其是有胃肠道出血或溃疡史以及合并使用抗血小板治疗或OAC治疗的患者。阿司匹林、双联抗血小板治疗（DAPT）或OAC治疗的患者，如存在胃肠道出血高风险，推荐同时使用PPI。 4. 瓣膜性房颤患者 瓣膜性房颤定义为人工机械瓣膜置换或中重度二尖瓣狭窄时发生的房颤。瓣膜性房颤患者的抗凝治疗应选用华法林。 五 特殊情况下的抗栓治疗 1.非心脏外科手术和CABG围术期 低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗目标范围（INR 2.0~3.0）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。根据手术出血情况，在术后12~24小时重新开始抗凝。出血风险高的手术，可延迟至术后48~72小时再重启抗凝。 低出血风险及出血容易控制的手术，无需中断NOAC治疗，在术后数小时可重启抗凝，高出血风险手术可在术后24~72小时重启抗凝治疗。 2. 房颤导管消融围术期 术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低，结合围术期抗凝的研究证据，建议也无需中断抗血小板治疗。 3. 华法林与NOAC之间转换 由华法林转为NOAC：先停用华法林，密切监测INR。INR≤2.0时，可立即给予NOAC。INR在2.0~2.5时，可立即或最好第2天给予NOAC。INR>2.5时，应每1~3天监测1次INR，到上述范围再开始给药。 由NOAC转为华法林：继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INR<2.0，应在1~3天后重复检测INR。直至INR>2.0时停用NOAC，并在1天后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内严密监测INR，直至INR稳定。 六 抗栓治疗的出血风险管理 1. 定期风险评估并密切监测 动态评估患者的缺血和出血风险以明确治疗强度和疗程，及时调整治疗方案。VKA治疗患者INR波动性大，更应密切监测。NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时根据肾功能调整剂量。 2. 个体化的出血处理 如发生出血，应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素（如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等）进行评估，并采取相应的措施。建议患者不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗。 3. 合理使用PPI 和NSAID 考虑应用PPI 减少胃肠道出血，尤其是对于联合抗栓治疗的患者。应避免使用非甾体类抗炎药（NSAID），因其可影响阿司匹林疗效，同时增加出血风险和血栓风险。 附录 抗栓管理建议一览
说明 推荐分类原则
· 执笔专家：曲鹏（大连医科大学附属第二医院），刘少稳（上海市第一人民医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），薛玉梅（广东省人民医院），雷新军（西安交通大学第一附属医院）。 · 核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：韩雅玲（北部战区总医院），黄岚（陆军军医大学新桥医院），李树岩（吉林大学第一医院），李毅（北部战区总医院），刘少稳（上海市第一人民医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），齐晓勇（河北省人民医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），王祖禄（北部战区总医院），吴书林（广东省人民医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院）。 · 专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈纪言（广东省人民医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），高传玉（华中阜外心血管病医院），高炜（北京大学第三医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），蒋晨阳（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），雷新军（西安交通大学第一附属医院），李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院），刘启明（中南大学湘雅二医院），刘学波（同济大学附属同济医院），刘宇扬（首都医科大学附属北京安贞医院），娄大元（大连医科大学附属第二医院），鲁志兵（武汉大学中南医院），罗永百（西安交通大学第一附属医院），孙艺红（中日友好医院），唐熠达（中国医学科学院阜外医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），薛玉梅（广东省人民医院），杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二O医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），殷跃辉（重庆医科大学附属第二医院），袁晋青（中国医学科学院阜外医院），张萍（北京清华长庚医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），张钲（兰州大学第一医院）。
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