折返,理解心律失常电生理机制的基石,拖带是针对折返进行的一个电生理检查手段,在复杂心律失常的鉴别诊断中,具有重要地位。 拖带现象的定义
B、C 两条中起搏频率高于心动过速频率,起搏后心动过速的频率提高到起搏频率,起搏停止后C 条中心动过速也随之终止;B 条中起搏停止后心动过速还在发作,并且频率降回到原来频率。因此,图中仅B条发生了拖带。
心动过速持续发作时,无其他激动从入口进入折返环时,折返激动则在折返环内循环不止,并通过出口传出,引起心肌激动。进行超速起搏时,快速刺激经入口连续进入折返环,并夺获折返环,进而通过出口激动外周的心肌组织,心电图表现为心动过速的频率提高到起搏频率。起搏停止后,原来折返环中的折返激动恢复原状,心动过速的频率也就降回到原来的频率,见下图及示意图。 心动过速拖带过程中心率的变化。上面心电图中: A 室速发作; B1 心室超速起搏后,室速频率增快; C1 起搏停止后,室速频率回降到原来频率。下面分别为A、B、C 三种情况的示意图。
心动过速拖带的方法
过速频率150 bpm,心动过速周期 40 ms。A、B、C 三条分别用 340 ms,320 ms,310 ms 起搏间期起搏心室,拖带心动过速,D、E 二条分别用300 ms、290 ms 的起搏间期起搏心室,停止起搏后心动过速终止。
当一级超速起搏有效拖带后,起搏频率升级后可再次做拖带,升级的步长常选用+ 5ppm,或-10ms(起搏间期递减)。
5. 超速起搏部位的选择
房室折返性心动过速的折返环包括心房及心室,因此,心房或心室超速起搏均可能拖带旁路参与的心动过速。食管调搏直接刺激食管壁,但可间接起搏左房,因此,折返性房速、房扑、房室折返性心动过速均可经食管调搏拖带。 房室结双经路引发的房室结折返性心动过速的拖带有些特殊,其折返环位于房室结内,心房肌和心室肌都不是折返的必需成分,但折返环有心房逆向传导路径,或心室顺向传导路径,因此,经心房或心室均能拖带之。 对于同一折返性心动过速,不同起搏部位拖带心动过速时,除拖带形成的融合波形态不同以外,停止拖带的最后拖带间期(last entrained interval)等多方面也有不同,见下图。 本图为一例预激综合征伴发房室折返性心动过速时,应用相同的起搏频率(230bpm),经左室不同部位进行拖带时的心电图。A 图: 起搏部位位于左室心尖部; B 图: 起搏部位位于左室心底部,靠近二尖瓣环处,A 图与B 图比较,拖带时形成的融合波及最后拖带间期(星号所示)均不相同。 确定拖带现象的体表心电图标准
为此,Waldo AL 等1986 年提出了诊断拖带的四个标准,对拖带现象的确定有一定的帮助。其中三条与体表心电图直接相关。 1. 同一部位应用同一频率超速起搏进行拖带时,体表心电图的融合波。仅仅最后一次起搏夺获折返环并从出口引起的心肌除极波不是融合波,但其仍在被拖带。为理解这一标准,首先需理解拖带过程中融合波产生的机制。 在折返环附近的一次适时的起搏刺激能够通过入口进入折返激动的可激动间隙,并夺获折返激动,产生第一次拖带。在其进入折返环入口前,先要夺获起搏部位的心肌组织,使之除极并扩布。 与此同时从折返环路出口处传出的心动过速的最后一次激动也会使心肌除极并扩布。结果两者在除极与扩布的过程相遇,形成第一次融合波。这次的融合波是由拖带前心动过速的最后一个激动与第一次起搏刺激引发的起搏部位心肌除极波两者共同形成(图A)。
对于最后一次起搏刺激,其开始先使起搏周围的心肌除极及扩布,与前一个起搏刺激夺获折返激动并经折返环路出口传出后引起的除极波与扩布形成最后一个融合波(图C)。 随后经入口进入折返环路,经过传导从出口传出,引起心肌除极并扩布。由于这是最后一个起搏,因而没有另外的起搏刺激引发起搏部位的心肌除极与扩布,因此该波不是融合波,而与原心动过速从折返出口传出引起的心肌除极及扩布完全相同,因此该除极波的心电图表现与心动过速时的除极波一致。 但距起搏信号的间期却与起搏周期一致或略有延长,因为该波是最后一次起搏夺获折返环路并夺获心脏形成的(图D)。 心动过速拖带时融合波形成机制示意图。图A: 发生拖带的第一个起搏刺激(n)使起搏部位心肌除极并扩布,并与最后一次心动过速(T )从出口传出的激动产生的心肌除极波相遇形成第一个融合波。 图B:发生拖带的第一个起搏刺激(n)首次夺获折返环,并沿折返环路的出口传出产生心肌除极波,几乎同时,第二个起搏有效拖带的第二个起搏刺激(n+ 1)使起搏部位心肌除极并扩布,两者相遇形成第二个融合波。以此类推形成相同频率拖带时恒宣的融合波。 图C:发生拖带的最后一个起搏刺激(n+ x)夺获周围心肌并引起除极波和扩布,与前次起搏刺激夺获折返环并从出口传出引起的心肌除极波形成拖带过程中最后一次融合波。 图D:最后一起个起搏刺激(n+ x)从入口进入并夺获折返环后,沿出口传出时引起心肌除极及扩布。这次心肌除极没有起搏刺激引起的心肌除极波与之融合,因此形成与心动过速除极波形态相同的除极波。 上条心电图标出A- D 的4 个波与示意图相对应。 2. 在同一部位用不同超速起搏频率拖带心动过速时,所形成的融合波形态不同,起搏频率越快,形成的融合波程度越大,这一现象称为拖带的进行性融合。因为起搏频率加快时,起搏夺获起搏周围部位心肌的面积越来越大,占融合波的比例越高,形成进行性融合波,见下图。 拖带时进行性融合波同一部位不同起搏频率拖带时(A:230bpm; B: 260bpm)可形成不同形态的融合波,起搏频率较快时融合波形态更为明显,原因与起搏部位心肌除极所占融合波的比例增大或局部差传的成份增大有关。 3. 当超速起搏频率增加到一定程度时,可以进入心动过速的终止区,表现为超速起搏停止后心动过速也被终止(图D、E)。心动过速能被终止的现象能反证起搏心律与心动过速心律不呈分离状态,而是能够互相影响。 心动过速的节律重整现象
1. 心动过速的可激动间隙 顾名思义,可激动间隙是指折返性心动过速的环形运动中,在折返波的波锋(wave front )与波尾(wave tail)之间有一个总处于兴奋期或相对不应期,并且随时可以被激动的区域,见下图。在经典的解剖决定性折返中,可激动间隙时限长而固定,而在功能决定性性折返中(尤其在主导环折返时),可激动间隙较窄,或多为相对不应期。 因此,凡是折返机制引起的心动过速,如室上速、室速、房速、房扑及房颤都存在着可激动间隙,只是不同的心动过速可激动间隙的时限宽窄不同。心动过速的频率越快,心动周期越短,可激动间隙越窄。可激动间隙越窄的心动过速,被电刺激终止的成功率越低。 可激动间隙示意图整个圆环代表折返环路,黑色部分代表折返波长,波长两头分别称波锋(wave front )和波尾(wave tail),波锋波尾之间的白色部分代表可激动间隙。图 B 中,侵入可激动间隙的 S2 刺激产生了逆传和顺传的二个方向激动。 从上图 A 可以看出,可激动间隙= 折返环路-折返波长。折返环路大致可看成心动过速周期的长度,而折返的波长大致相当于该处心肌组织的不应期。因此,折返激动经过不同部位的心肌组织时,由于各部分组织的不应期不一致,因此可激动间隙的宽窄在不同部位的心肌组织中也不相同。
而心室部位的可激动间隙= 折返周期- 心室不应期(下图B)。多数情况时,心房不应期比心室不应期短,因此对同一心动过速的心房肌部位可激动间隙更宽,外来心房激动相对容易打入折返环终止心动过速。相反,在心室肌部位可激动间隙较窄。
2. 可激动间隙的分型
对体表心电图而言,A区与前次心动过速的除极波近,落入该区的早搏刺激(S2)的联律间期较短,相当于下文涉及到的心动过速终止区。相反,B 区距前次心动过速的除极波近,落入该区的早搏刺激(S2)的联律间期较长,相当于下面将阐述的心动过速重整区,见下图。 可激动间隙的两个反应区心动过速发作过程中,适时的S 2 刺激侵入心动过速的可激动间隙。本图A- E5 条中S2 刺激的联律间期依次递减。A、B 两条中S2 刺激引起心动过速重整,即落入心动过速的重整区,C- E 条中S2 刺激引起心动过速的终止,即落入心动过速的终止区。 |
|