心律失常
一、概述
心律失常多见于各种心脏病患者，也可见于正常人。引起心律失常的原因很多，包括各种心脏病、电解质紊乱、药物过量或中毒，缺血缺氧，情绪激动，烟、酒、茶过量等，但仍有些原因不明。心律失常的临床表现轻重不一，从无症状到症状明显；最常见为心慌，严重的可有头晕、血压下降甚至晕厥。确诊心律失常有赖于发作时描记心电图。心律失常的治疗首先要去除或控制可能导致心律失常的原因，并根据心律失常的严重程度以及临床和血流动力学变化的轻重缓急来确定治疗方案。无器质性心脏病的早搏、无症状的窦性心动过缓等，不影响健康，不需特殊治疗。但快速心房颤动可诱发心力衰竭、室性心动过速等可危及生命，需立即抢救。
二、临床表现及处理
（一）期前收缩（过早搏动、早搏）
期前收缩是在基础心律中提前出现的异位心搏。按起源部位分为房性、室性、交界性。 临床上最常见的是发生在窦性心律基础上的各种早搏，有时心房颤动基础上也会出现室性早搏。
1．房性早搏（房早）
（1）临床表现：多数患者可有心悸感，部分患者无症状，仅心电图检查时发现。听诊特点：在心律规则的基础上，有提前出现的心跳。心电图特点：窦性心律的基础上有一个提前出现的、形态有变异的P波，PR>0.12秒，QRS形态与窦性时相同，有时可伴差异性传导，代偿间歇不完全。若提前出现的P波后无QRS波，为房早未下传。
（2）处理：房早可见于高血压、瓣膜病等心房增大的患者，也常见于正常人，多数情况下不需药物控制。部分患者因心悸而影响日常生活、工作，可短期服用镇静剂或小剂量p受体拮抗剂。对有房颤或阵发室上速发作史的患者，房早可诱发上述心律失常，应使用抗心律失常药物控制。
2．室性早搏（室早）
（1）临床表现：除心悸外，部分患者有颈部不适感，连续出现联律间期较短的室早可使原有心脏病者出现一过性黑蒙症状。心电图特点：提前的QRS波，其前无相关的P波；QRS宽大畸形伴ST异常；T波与QRS主波方向相反；代偿间歇完全。
（2）处理：室早既可见于冠心病、心肌病等心脏病患者，也可见于正常人。初次发现室早的患者应详细检查以除外器质性心脏疾病。正常心脏的室早多无临床意义，不需长期治疗，但应定期随访。症状明显的可使用β受体拮抗剂治疗，必要时也可短期口服美西律等药物治疗。发生在器质性心脏病患者的室早需进一步检查判定是否需长期药物治疗；有室性心动过速病史者出现的室早应给予严格的抗心律失常治疗。
（二）心动过速
1.阵发性室上性心动过速（阵发室上速）
（1）临床表现：可见于各种年龄；多数心脏无器质性病变，少数患者可能合并有心脏病。发作具有突发、突止的特点，症状轻重与发作时的速率、持续时间长短、有无基础心脏病变及严重程度有关。听诊特点：心率150-240次/分，节律规整，第一心音强弱一致。心电图特点：QRS与窦性时相同，有时可伴差异性传导；RR匀齐，频率多在150-240次／分；P与QRS关系固定，但有时P波不易辨认。
（2）处理
1）发作时的终止
A．可采用刺激迷走神经的物理方法：包括a．压迫颈动脉窦：每次l0～20秒；b．压迫一侧眼球，每次5-10秒；c．刺激咽部引起恶心反射；d．嘱患者深吸气后，屏气的同时用力做呼气动作。
B．药物终止：a．维拉帕米（异搏定）:5mg稀释后缓慢静脉注射，无效者5分钟后可重复一次（有窦性心动过缓史者慎用）；b．普罗帕酮：每次70mg，静脉缓慢注射，无效者20-40分钟可重复3：5~70mg，总量一般不超过210-280mg（使用中注意QRS间期及QT间期，如超过25%则应停止使用）;c.西地兰：0.4mg，缓慢静脉注射，无效时，间隔2-4小时重复0.2-0.4mg。
2）预防复发：心动过速终止后酌情选用药物预防发作或手术根治。
2．阵发性室性心动过速（阵发室速）
（1）临床表现：常见于各种心脏病，发作时多数有出冷汗、头晕、黑蒙甚至晕厥，但发生于正常心脏的特发室速症状较轻。体检除原有的心脏病体征外，可听到第一心音强弱不等，颈静脉搏动频率小于听诊心率。心电图特点：QRS宽大畸形伴发ST-T改变；RR不很匀齐，频率140-200次／分；P与QRS无关，P波常为窦性，P频率小于QRS频率。
（2）处理：阵发室速必须尽快终止：①利多卡因：首剂50-lOOmg，缓慢静脉注射，后以1-2mg/min维持（是急性心肌梗死患者的首选）②普罗帕酮：用法同阵发室上速（因其有负性肌力作用，急性心肌梗死患者不可选用）；伴有严重低血压、心力衰竭的阵发室速应首选电复律。
（三）心房颤动
1.临床表现：心房颤动可见于心脏瓣膜病、高血压心脏病、心肌病、冠心病以及甲状腺功能异常、酒精性心肌损害、心包疾病、病窦综合征等情况，高龄也是心房颤动的常见原因。部分房颤原因不明，称为特发性房颤。房颤可诱发心功能不全、急性肺水肿。慢性房颤容易形成左心房附壁血栓，血栓脱落可导致脑动脉或外周动脉栓塞。体检可见第一心音强弱不等，节律不整，心率与脉率不等；心电图特点：P波消失，代之以大小不、等形态各异、间距不等的f波，f波频率350-600次／分，RR间期不等，频率多在100-140次／分，QRS形态为室上性，偶尔有差异性传导。
2．处理：对初发房颤且短时间不能自行转复者，应迅速控制心室率，可选用静脉注射毛花苷丙或口服p受体拮抗剂，但在心动过缓基础上发生的房颤不c能使用。房颤时心室率超过150次/分者，因不能排除预激并发房颤的可能，也不可使用。如果患者出现头晕、血压下降、晕厥等症状，电复律较为安全。初发房颤者经初步处理、患者症状稳定后应进一步检查明确病因并酌情给与复律；复律后长期使用抗心律失常药物（β受体拮抗剂或氨碘酮）预防复发。不能复律者，长期服用地高辛和（或）β受体拮抗剂（或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）控制心室率，并酌情使用抗凝剂预防血栓并发症。
三、转诊指征
1．心律失常发作时出现意识丧失或低血压、晕厥、心绞痛、心衰等血流动力学不稳定表现者。
2．既往有严重基础性心脏病（包括心肌炎、心肌梗死、不稳定心绞痛等），新出现严重心律失常。
3．室性心动过速。
4．室上性心动过速、初发心房颤动初步处理后未能转复者以及转复后需明确病因者。
5．在心动过缓基础上发生的心房颤动；房颤发作时心室率超过l50次／分、需除外预激伴发心房颤动者。
6．新发生的室性早搏，需要治疗的房性早搏。
声明：内容来源乡村全科助理医师大纲全科医疗部分《常见病与多发病》
编辑：竹叶
审核：虫哥
