比上不足 / 心律失常 / 心律失常讲座3

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心律失常讲座3

2013-09-05  比上不足
预激综合征伴室上性心动过速  前部分QRS窄者为房室旁道逆传型,后部分QRS宽者为房室]预激综合征伴室上性心动过速  前部分QRS窄者为房室旁道逆传型,后部分QRS宽者为房室[旁道前传型,心动过速终止后可见窦性心律时有△波、P-R短等特征]旁道前传型,心动过速终止后可见窦性心律时有△波、P-R短等特征),多需依靠电生理检查才能与室性心动过速或室上性心动过速伴束支传导阻滞相鉴别。
   房室结内折返性心动过速与房室折返性心动过速均可通过心房或心室程序刺激诱发和终止。
 ③心房扑动与心房纤颤。目前认为心房扑动为冲动在心房内有序折返,心房纤颤为无序折返所致。
 心房扑动时,心房率常在220~360次/分,一般不能全部下传心室,由于生理性房室阻滞而形成2:1或3:1下传。心房率与房性心动过速有重叠,二者鉴别有重要意义。房性心动过速伴房室传导阻滞常表明洋地黄中毒,而心房扑动伴房室传导阻滞则意味洋地黄用量不足。
 心房扑动的心电图表现是P波消失代之以锯齿波(F波)(图4 [心房扑动]心房扑动)。压迫颈动脉窦能增加房室阻滞程度使心室率减慢,偶尔可使其终止。在2:1房室阻滞的心房扑动时,由于F波隐藏于QRS之中,有时诊断困难。1:1房室传导者可见于预激综合征或服奎尼丁的患者心房扑动常见于器质性心脏病,如风湿性心脏病、冠心病患者。
 心房纤颤多见于器质性心脏病,亦见于甲状腺功能亢进及胆囊疾病患者。有时阵发性心房纤颤患者没有任何疾病发现。
 心房纤颤的心电图表现为正常 P波消失代之以大小不一形态不整的颤动波(f波)(图5[心房纤颤]心房纤颤),频率400~650次/分,心室节律不齐,120~160次/分,鲜有超过160次/分者,若超过160次/分,应考虑有预激综合征并存。
 慢性持续性心房纤颤患者心房内易形成附壁血栓,血栓脱落可致周围动脉、肺动脉栓塞。
 ④室性心动过速与心室纤颤。连续 3个以上的室性早搏为室性心动过速,多见于器质性心脏病患者。心率一般在150~210次/分。心电图示QRS宽大畸型,时限一般超过0.14秒(图6A[快速室性心律失常  A室性心动过速]快速室性心律失常  A室性心动过速)。常需与室上性心动过速伴差异传导相鉴别,以下几点为鉴别要点:QRS时限超过0.14秒,电轴左偏有利于室速诊断;房室分离、窦性夺获形成正常 QRS,室性融合波是室速的有力证据,但不常见;V导联QRS呈M型多为室上性心动过速伴差异传导;心律不齐,心率超过200次/分多提示心房纤颤通过房室旁道下传。
 根据QRS形态,室速可分为单形与多形性两类。根据室速持续时间不同可分为持续性与非持续性室速。持续性室速为持续时间在30秒以上或30秒内发生严重血流动力学障碍者;非持续性室速指30秒内自行终止者。电生理检查时诱发出持续单形性室速则最有诊断价值。
 扭转型室速是一种特殊类型室速,多见于长Q-T综合征、严重心动过缓、电解质紊乱患者。某些药物,如奎尼丁也可引起扭转型室速,其心电图特点是QRS电轴以等电线为轴心,每5~20个心动周期变化一次(图6B[快速室性心律失常 B尖端扭转型室速]快速室性心律失常 B尖端扭转型室速)。室性心动过速若不及时治疗可转为心室纤颤,心室纤颤是最严重的心律失常,为临终前的心律变化。心电图表现为QRS与T波不能分辨,代之以波形、节律均不规则的颤动波(图6C[快速室性心律失常  C心室纤颤]快速室性心律失常  C心室纤颤)。心室纤颤患者需立即进行心外按压、电除颤抢救治疗。
 心动过缓 主要有以下几种。
 ①<="" a="">。因窦房结功能低下而引起的一组心律失常,常由心电图改变作为诊断标准:严重持续的窦性心动过缓(图7A[病态窦房结综合征   A窦性心动过缓]病态窦房结综合征   A窦性心动过缓);窦性停搏(图7B[病态窦房结综合征 B窦性停搏]病态窦房结综合征 B窦性停搏)或窦房阻滞(图7C[病态窦房结综合

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