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(一)瓣膜病 在瓣膜病患者中，二尖瓣病变导致的血栓栓塞发病率高于主动脉瓣病变，狭窄高于关闭不全，有房颤者高于无房颤者，心功能差者高于心功能正常者。瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，抗凝强度至少维持INR的目标值在2．5(2．O～3．O)。对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓塞的高危患者也应持续抗凝治疗。 (二)非瓣膜病性心房颤动 非瓣膜病性心房颤动和由此导致的脑卒中发生率随年龄增大而增加，总体上脑卒中年发生率约为5％。华法林可明显降低脑卒中的风险，华法林的抗凝强度应维持INR在2．O～3．O(75岁以上老年人可维持INR在1．6～2．5)。 如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应该选择华法林：有短暂脑缺血发作(TIA)、周围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列中危因素：年龄大于75岁、高血压、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因素患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危患者可应用阿司匹林(每日100～300mg)。 (三)房颤电复律 如房颤发作持续时间超过48小时，患者发生血栓栓塞的风险非常大。应在复律(电复律或者药物复律)前口服华法林3周，复律成功后再口服华法林4周，维持INR于2．O～3．O。如房颤持续时间小于48小时或需要紧急电复律的患者，在复律前应使用肝素或者低分子肝素，复律成功后加用华法林。 (四)华法林的用药、监测和剂量调整 口服华法林必须定期监测INR。华法林的初始剂量建议为3mg／d；大于75岁的老年人和出血危险的患者，应从2mg开始，每天1次口服，目标INR依病情而定，一般为2．O～3．0。 用药前应了解患者的年龄、身体状况、患病史(尤其是否有血液病和出血病史)、治疗和用药史、生活习惯等。应该严格掌握适应证，并评价患者的出血风险，尽量避免与阿司匹林联合应用。 用药前常规测定INR，第3天再次测定INR，如果此时INR在1．5以下，应该增加0．5mg／d；如果INR在1．5以上，可以暂时不增加剂量，7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg／d。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查1次INR。 如遇INR过高或过低，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该系列回顾近期测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现。INR增高的情况，只要INR不超过3．5～4．0，可以暂时不调整剂量，3～7天再复查，如确需调整剂量，一般每次增减0．5～1mg／d。 许多因素可能影响华法林疗效，包括旅行、膳食、环境、身体状况、其他疾病或其他药物，使INR波动。当出现上述情况时，应增加INR监测频率以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。 |
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