人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南02

存在；5.3性别、体重及年龄的影响；研究表明在治疗范围内，性别与华法林服用剂量及PT；5.4实验室影响；检验因素直接影响其效果的直观性，正确性；5.5饮食的影响；病人术后的饮食可干扰香豆素药的抗凝作用，但并非直；处理：出院后不必改变饮食的习惯，一般不限制饮食，；K的蔬菜，几天或几周不变；5.6疾病的影响；脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功；5.

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存在。R-W和S-W在血浆中均与白蛋白高度结合(结合率分别为97%和99%)。二者最初均在肝脏代谢，有不同的代谢途径。他们的游离型抗凝作用各不相同，其中S2W的抗凝作用是R2W的4~5倍。其原因与含有细胞色素P450(CYP)2C9基因型病人的S-W体内代谢弱于R-W有关。这也部分说明了不同病人间治疗剂量的华法林产生巨大抗凝差异性的原因。R-W和S-W的半衰期分别为45h(范围：20~72h)和33h(范围：18~34h)。华法林两种立体异构体不同的代谢方式和药物对二者的不同影响也是产生华法林个体药效差异的原因之一。

5.3 性别、体重及年龄的影响

研究表明在治疗范围内，性别与华法林服用剂量及PT间无明显相关。药物流行病学的研究也证实影响华法林服用剂量的因素是病人的年龄而不是体重，指出体重对华法林的维持剂量是一个极微弱的决定因素。在治疗范围内，华法林服用剂量、体重与PT之间的相关性无显著意义相关。按年龄段分组(每隔10年)，30岁以下组与其他各年龄组间华法林服用剂量差别均有显著意义(P<0.05)，其他各年龄组间差异无显著意义。35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病人的1倍。老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且不排除酶或凝血因子活性变化等因素的影响。

5.4 实验室影响

检验因素直接影响其效果的直观性，正确性。因此应注意：正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8m加3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分摇匀，避免发生凝血，并应在30分钟内送检以保证检验结果准确。

5.5 饮食的影响

病人术后的饮食可干扰香豆素药的抗凝作用，但并非直接，一般干扰很小。术后早期，全身情况好转，肝功恢复正常后，胃纳增加一个阶段后常应增加服药量，特别是经常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大，或经常吃较多肉食如猪肝，或水果等，因这些副食晶中含维生素K较多，可使凝血酶原时间减短。但在抗凝剂量调整阶段以后，正常饮食和生活习惯中，饮食对抗凝的影响并不重要。

处理：出院后不必改变饮食的习惯，一般不限制饮食，可以改善伙食，改变食物品种，但应避免一个阶段的长期饮酒或酗酒，或者单调地吃一种富含维生素

K的蔬菜，几天或几周不变。如能注意避免一般不会出现影响，则不必因饮食而化验凝血酶原时间或调整香豆素类用药量。

5.6疾病的影响

脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少，因而香豆素类抗凝作用增强。充血性心力衰竭时，肝脏制造维生素K所依赖的凝血因子的功能受损，对口服抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量，常需推迟抗凝，服药前先化验凝血酶原时间，这种情况在术后早期可发生，尤其是术前合并三尖瓣病变或相对性关闭不全，周围淤血，肝肿大肝功能差或腹水者；心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原时间也可很快达到延长。

5.7 地域及种族的影响

不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量差异很大。大陆华人的日维持剂量为(2.5±0.6)mg，与香港(2.0~3.0mg)和伊朗(3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南非(4.0~6.0mg)和北美(平均8.78mg)。产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、不同种族的病人的饮食结构、机体代谢机能不同等有关。

6 抗凝治疗常见的并发症及处理

6.1 出血

出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，发生率为0.7%~10.4%病人年，较欧美国家为高。出血发生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度不同，出血分一般性出血(皮下出血、肉眼血尿、月经量过多、鼻衄、眼结膜下出血等)与严重性出血(导致患者住院、输血或死亡)两种。严重出血中，颅内出血值得重视，它是抗凝治疗中最危险的并发症，发生率为0.3%~1%病人年，死亡率高达60%。颅内出血的危险因素有：(1)抗凝强度过高，抗凝过度导致颅内出血的风险远远大于抗凝不足所致栓塞的风险；(2)合并使用抗血小板药物(如阿司匹林)；(3)抗凝治疗早期(特别是术后最初3个月内)。

导致华法林抗凝治疗出血的有关因素为：(1)抗凝强度：心瓣膜置换术后抗凝治疗的强度与出血率高低密切相关。近年来，国内外均已认识到抗凝强度过高是导致术后出血的重要原因，并不同程度降低了抗凝强度。(2)患者自身因素：

既往有消化道出血、出血性疾病、肝肾功能不全及高血压病史及其他血管性疾病病史者易出血，年龄≥70岁者出血率明显增高，约9.2%病人年，青少年出血率较低，仅0.8%~4.0%病人年。(3)抗凝治疗持续时间：术后抗凝时间愈长，出血危险性愈小。例如，心瓣膜置换术后第1个月内出血率为3%病人年，1年后降至0.3%病人年。(4)合并用药：主要是干扰凝血机制,抑制血小板功能及损害肝功能的各种药物。(5)种族：非白种人出血的风险明显高于白种人，抗凝治疗应以预防出血为重点。

(1)轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法林用量(减少1/4或1/8)。(2)明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度，逐渐调整。(3)严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，要立即静脉注射维生素K120mg，待出血停止

后观察1~2天，再重新抗凝。(4)危重患者出现贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。(5)正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变； 如月经量轻度增多，可减少华法林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血者，需作子宫切除。 因合并用药、生活习惯改变及个体差异等因素,患者常可出现抗凝过度,即INR值异常升高。此时,可分为有症状和无症状两种。处理方法有停用华法令、口服维生素K3、肌注或静脉注射维生素K1,以及使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物等。

Hylek[38]观察633例INR>6.0无症状患者,停华法令2天后,仍有37%的患者INR≥4.0,而口服维生素K3与单纯停华法令二者效果无明显差别Watson[39]测定64例心瓣膜置换术后患者的INR值及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ浓度发现,停用华法令并口服维生素K3后,恢复正常凝血功能需24小时,而静脉注射维生素K1仅需4小时。对伴有症状的严重出血患者,Cartmill[40]则认为用凝血酶原复合物的效果明显优于新鲜冻干血浆和维生素K。

抗凝过度或非心脏外科手术中停止抗凝的安全时间多长尚无定论。Ananthasubramaniam[41]调查28例严重出血患者中止抗凝情况,该组患者平均停服华法令15±4天,停药期间均无血栓和栓塞发生。Wijdicks[42]观察39例心瓣膜置换术后颅内出血患者停用华法令2天~3个月(平均8天),亦无血栓和栓塞发生。

所以,心脏机械瓣置换术后因抗凝过度或非心脏手术中停止抗凝时间1周左右较为安全。

6.2 栓塞

国内报道机械瓣术后栓塞发生率（0.3%~1.48%病人年）较欧美国家（2.0%~3.8%病人年）低。栓塞患者较少有致命的危险。与栓塞发生的有关因素为：(1)抗凝药种类：机械瓣抗凝治疗以华法林为主，是否合用抗血小板药物争议较大。以往在华法林抗凝效果不好时，主张加阿司匹林以减少栓塞的危险。但有研究认为长期使用华法林抗凝的患者，合用阿司匹林并不能降低栓塞发生率，反而有出血风险-特别是颅内出血的风险增加。也有人认为在年龄<70岁，低抗凝强度(华法林2.5mgd、INR2~3)的情况下，加用中小剂量的阿司匹林(81~162mgd)，栓塞率较低，亦无出血危险。(2)抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。由于种族差异，亚洲人抗凝强度较欧美人明显要低。(3)瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，ST.Jude瓣为2.0%病人年，CarboMedics瓣为2.2%病人年。(4)心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，为0.74%~2.3%病人年；二尖瓣置换约为前者的2倍，为1.3%~4.0%病人年；双瓣膜置换术栓塞率与二尖瓣置换相似或更高，约为4.0%病人年。(5)其他：如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等均是栓塞发生的危险因素。

如出现瓣膜音质变钝,出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症,要复查凝血酶原时间及活动度,如确诊有血栓形成,要增加抗凝药剂量。

7育龄妇女抗凝的特殊问题及其处理

若坚持生育者要在心功能Ⅰ~Ⅱ级时,医生指导下在换瓣2年以上者可考虑妊娠"妊娠后及时就医,在医生指导下服药及根据情况决定是否继续妊娠

我们体会瓣膜置换术后2年,心功能Ⅰ级,妊娠是安全的。因机械瓣膜耐久性好的优点,已成为女性病人的首选[3],但抗凝药对孕妇及胎儿的影响及使用方法存在争议[4]。华法林抗凝效果较好,国外早期报道使用华法林抗凝对胎儿致畸率高,但近年降至5%以下国内单纯使用华法林抗凝尚未见胎儿畸形的报道[5]

育龄妇女换瓣术后的抗凝治疗，平时与男性病人无明显差异，但在月经来潮、口服避孕药、妊娠与分娩等特殊情况下，则有所不同，对其抗凝的处理也有差别。 瓣膜的选择

心脏瓣膜置换时，选择生物瓣抑或机械瓣一直没有定论。育龄期妇女行换瓣手术时，应考虑妊娠问题。因孕妇处于血液高凝状态，抗凝不当容易发生血栓栓塞、出血等并发症，且华法林及肝素等抗凝药物均对胎儿有不良影响。因此，对此类病人选择生物瓣可避免抗凝治疗带来的各项并发症，可能更为理想。但是，生物瓣的耐久性较差，年轻及妊娠等因素均可能加速生物瓣的衰坏过程，病人可能再次手术，甚至妊娠期急诊再换瓣，所以，目前多数医师选择置换机械瓣。然而亦有人报道，对换瓣术后青年女性长期随访，结果机械瓣组10年瓣膜完好率明显高于生物瓣组，但病人的10年生存率明显低于生物瓣组；并发现妊娠并不加速生物瓣的衰败，因此认为，青年女性的瓣膜选择应因人而异，需充分权衡利弊后再作决定。我们对育龄妇女倾向选择置换机械瓣膜，但要告知病人术后抗凝的风险和生育条件。对于二尖瓣狭窄患者，若条件符合时可先行二尖瓣闭式扩张术以改善症状，待生育后再考虑行换瓣治疗。这样有助于避免抗凝治疗对妊娠的影响。

月经

术前月经正常的女性，换瓣术后服抗凝剂，大部分病人经期基本与术前相似，但月经量可较术前增多。为减少出血，可采取来潮前一天起至月经基本干净前一天止，停用华法林；或在月经期服华法林的量较平时减少一半。术前有规则性功能性子宫出血的病人，术后抗凝可导致经期延长，经量增多。如出血量大，可注射维生素K1止血；如反复大出血，每次需用药物止血，也可用微波治疗或作子宫切除术。放环避孕的病人与正常妇女放环者相似，月经量一般也增多。可采取月经来潮前两天起至月经基本干净止，停用华法林，恢复华法林时，头两天每日5mg，以后恢复月经前维持量。

口服避孕药

目前口服避孕药多由雌激素与孕激素配伍组成。口服避孕药可降低口服抗凝药的作用，同时雌激素可触发血栓栓塞性疾病的发生。对于吸烟的避孕患者更易

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