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对于严重瓣膜性心脏病患者，换瓣是唯一的权威治疗。相对年轻的患者往往优选机械瓣，因为比生物瓣膜更耐用，但需要长期应用华法林抗凝。 生物瓣膜的临床血栓栓塞风险较低，因此可避免长期抗凝，但新的影像学技术发现，置换生物瓣膜1年内，10%~20%的患者会出现亚临床瓣膜血栓形成，这可能是结构性瓣膜退化的一个原因。 因此，这些患者如何选择最优的抗栓治疗，尤其是在置换瓣膜后的3个月内亚临床血栓栓塞风险最高时，成为临床日益关注的焦点。 1月12日，《心血管研究》杂志（Cardiovascular Research）发表加拿大血栓专家的文章指出，由于缺乏来自随机临床试验的高质量证据，目前指南对于生物瓣膜置换术后抗凝治疗的应用的推荐都较弱。 对于外科生物瓣膜置换术后患者，指南建议应用华法林抗凝3~6个月，而经导管瓣膜置换术后患者则建议抗血小板治疗。 《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）》也建议，对于有抗凝适应证者（如房颤、血栓栓塞等），建议长期应用华法林抗凝；对于无抗凝适应证者，建议直接单种抗血小板药物长期治疗。 近年来的临床随机试验证实，外科或经导管生物瓣膜置换术后，临床血栓栓塞发生率低。另外，对于这类患者，新型口服抗凝药以治疗剂量应用时，似乎与华法林一样可有效预防临床血栓栓塞。 新型口服抗凝药对亚临床瓣膜血栓形成的预防效果目前仍不明确。但GALILEO研究的初步数据显示，新型口服抗凝药即便以较低剂量应用时，可能也有效。 作者认为，根据目前的证据，在选择心脏瓣膜时，应继续考虑瓣膜耐用性和抗凝需求。 对于因其他适应证（如房颤）而需要抗凝的生物瓣膜置换术后患者，新型口服抗凝药似乎是一个合理的选择，包括置换术后3个月内。 对于无其他抗凝适应证的外科生物瓣膜置换术后患者，目前的证据支持在头3个月内抗凝治疗，但证据质量不高。 作者指出，尽管GALILEO研究中低剂量利伐沙班对于亚临床血栓形成的疗效值得期待，这还有待进一步证实，而且预防亚临床瓣膜血栓形成是否会改善瓣膜的长期耐用性，目前还不清楚。 如果新型口服抗凝药治疗可改善瓣膜耐用性，那么其在年轻生物瓣膜置换术后患者中的应用将越来越多。 同时，XI因子抑制剂是否会成为人工心脏瓣膜置换术后患者中有效、更安全、更方便的抗凝治疗，需要未来相关研究来揭晓。 来源： [1]Advances in anticoagulation: patients with bioprosthetic heart valves. Cardiovascular Research, 12 January 2022 |
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