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针对非瓣膜病房颤患者，在选择左心耳封堵术适应证时，我们应该重点关注哪些人群？ 我们应该重点关注那些PCI术后、高龄、肾功能不全，既往出现左心耳内血栓或重度自发显影及既往发生过卒中的患者，他们最可能从左心耳封堵术中获益。 作者：四川大学华西医院 白琳 审校：四川大学华西医院 魏家富 陈茂 瓣膜血栓形成是人工瓣膜功能退变的早期表现，在不同类型人工心脏瓣膜中血栓形成的发生率差异较大，瓣膜病介入治疗后抗血栓策略选择与管理便成为患者术后管理的重中之重。本文将基于不同瓣膜、不同介入治疗方式分享相应的术后抗血栓治疗策略。 心脏瓣膜病是全球心血管疾病发病率和死亡率的主要来源，是导致心力衰竭、生活质量下降和寿命缩短的主要原因之一。药物治疗无法改变病变瓣膜的机械性功能障碍，传统外科手术是治疗心脏瓣膜病的主要手段，但由于手术风险高，许多患者无法接受手术。近年来，经导管瓣膜病介入治疗技术迅猛发展，为心脏瓣膜病患者提供了新的治疗方式选择。而瓣膜血栓形成被认为是人工瓣膜功能退变的早期表现，在不同类型人工心脏瓣膜中血栓形成的发生率差异较大，瓣膜病介入治疗后抗血栓策略选择与管理便成为患者术后管理的重中之重。 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是目前经导管瓣膜病介入治疗中最成熟的手术方式，其术后抗血栓治疗策略也在近几年中的指南中得以明确。根据患者是否合并有抗凝治疗适应证，其抗血栓治疗方案有所差异。 对于合并房颤等抗凝适应证的TAVR术后患者，终身予以口服抗凝治疗。 对于无长期抗凝适应证的TAVR术后患者，终身予以单药抗血小板治疗（阿司匹林）。对于高栓塞风险的患者，可以考虑阿司匹林（100 mg，每日1次）联合氯吡格雷（75 mg，每日1次）治疗3~6个月，之后改为阿司匹林（100 mg，每日1次）单药治疗，终身服用。 合并急性冠脉综合征或近期行经皮冠状动脉介入治疗需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险，再结合是否合并长期抗凝适应证选择相应的抗血栓治疗策略。 无长期抗凝适应证：低出血风险的患者，推荐予双联抗血小板治疗6个月（慢性冠脉综合征患者）或12个月（急性冠脉综合征患者）后改为阿司匹林单药治疗。出血风险较高的患者，建议缩短双联抗血小板治疗时间至1~3个月（慢性冠脉综合征患者）或3~6个月（急性冠脉综合征患者）。 合并长期抗凝适应证：低出血风险的患者，推荐长期予抗凝治疗联合氯吡格雷6（慢性冠脉综合征患者）或12个月（急性冠脉综合征患者）。出血风险较高的患者，建议缩短氯吡格雷时间至1~3个月（慢性冠脉综合征患者）或3~6个月（急性冠脉综合征患者）。
下图为2022年《经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识》给出的流程图。
TAVR术后患者栓塞及出血风险的评估是十分重要的，但目前并没有相应的评分系统来量化不同个体间的风险差异，只有通过临床危险因素评估患者相关风险。目前，TAVR术后患者栓塞及出血事件风险的预测因素主要包括了患者个体特征、合并症以及手术操作等方面。根据患者的具体情况选用抗凝或抗血小板治疗。
经导管二尖瓣、三尖瓣介入治疗目前主要包括缘对缘修复术及瓣膜置换术。由于二尖瓣、三尖瓣介入治疗发展较晚，其术后抗血栓治疗策略目前临床数据有限，尚处于探索阶段。 经导管缘对缘修复术其瓣膜血栓形成风险较小，对于无抗凝指征的患者，目前尚缺乏大型的临床研究证据指导抗血栓药物的选择，观察性数据提示，在二尖瓣修复术后，阿司匹林或华法林的血栓栓塞风险相当，但目前缺乏随机数据。根据既往的研究建议使用阿司匹林6个月，并依据是否合并其他抗血小板指征评估是否延长抗血小板时长。 对于有抗凝指征的患者，如心房颤动、肺动脉栓塞或金属瓣膜置换等，应继续使用维生素K拮抗剂或非维生素K拮抗剂口服抗凝药。 由于术中内皮的损伤和尚未充分内皮化，术后维持3个月的抗凝治疗是必要的，因此行经导管二尖瓣置换术后优先使用口服抗凝药物治疗3个月，随后是否继续使用抗凝药物由临床医生根据患者是否合并有长期抗凝治疗适应证决定。 对于存在口服抗凝药物禁忌，以及合并其他抗血小板治疗适应证的患者，可根据病情需要，予口服双联抗血小板药物治疗或单药抗血小板药物联合口服抗凝药物治疗。 行经导管三尖瓣置换术后优先使用口服华法林治疗6个月，随后是否继续使用抗凝药物由临床医生根据患者是否合并有长期抗凝治疗适应证决定。值得注意的是，三尖瓣反流的患者往往合并房颤，此类患者需长期抗凝治疗。 由于经导管肺动脉瓣置换术现有临床数据有限，术后瓣膜血栓形成的诊断标准及治疗手段仍缺乏统一意见。如合并有其他长期抗凝适应证则仍长期抗凝治疗，如无长期抗凝适应证，则使用口服单药抗血小板治疗6个月，后根据患者是否合并其他抗血小板适应证评估是否继续抗血小板治疗。
1.患者男，82岁，既往高血压、糖尿病、持续性心房颤动病史，无消化道出血病史，患者因主动脉瓣重度狭窄拟今日行经导管主动脉瓣置换术，患者术后抗血栓治疗方案应选择： A．阿司匹林 B．阿司匹林 + 氯吡格雷 C．利伐沙班 D．利伐沙班+ 氯吡格雷 2.患者，女，76岁，既往高血压、糖尿病病史，无房颤、消化道出血病史，患者因主动脉瓣重度狭窄于今日行经导管主动脉瓣置换术，术中冠状动脉造影查见左冠状动脉前降支重度狭窄，遂同台行冠状动脉支架植入术，患者术后抗血栓治疗方案应选择： A．阿司匹林 B．阿司匹林 + 氯吡格雷 C．利伐沙班 D．利伐沙班+ 氯吡格雷 请在评论区回复 答案明日揭晓 瓣膜血栓形成是人工瓣膜功能退变的早期表现，在不同类型人工心脏瓣膜中血栓形成的发生率差异较大，瓣膜病介入治疗后抗血栓策略选择与管理便成为患者术后管理的重中之重，介入术后，如何抗栓治疗？敬请期待明日文章！  原创内容，转载须授权  住院医师，医学硕士，博士研究生在读。主要从事经导管心脏瓣膜病介入治疗临床研究，目前以第一作者身份发表 SCI 论文4篇，其中 1篇发表于JACC：Cardiovascular Interventions。参与多项四川省科学技术厅重点研发课题、四川省干部保健科研重点研发课题、成都市科技项目重点研发支撑计划、四川大学华西医院临床研究孵化项目，参与多项药物、医疗器械临床试验研究。  医学博士，主任医师，硕士研究生导师。现任中国医师协会心血管内科分会肺血管病学组委员，四川省医师协会心血管分会青年委员。 2010年获得四川大学心血管内科博士学位，留华西医院心内科工作，历任住院医师，住院总医师，主治医师，副教授，医疗组长，主任医师。主要从事心血管疾病临床诊治，擅长冠心病介入治疗，经皮主动脉瓣置换(TAVR)。同时从事临床教学以及相关科学研究。先后参与编写《临床医学系统整合课程教材——心血管系统疾病》、《临床药物治疗学》、《县级医生继续医学教育培训教材》等著作。  |
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