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心肌梗死后并发室间隔穿孔（ventricular septum rupture，VSR)是急性心肌梗死少见而严重的机械并发症之一。急性心肌梗死后及时的再灌注治疗，主要包括静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗，将VSR发生率由再灌注时代前的1～2％降低至目前的0.2～0.34 ％[1,2,3] 。VSR可发生于急性心肌梗死后几小时至2周，通常发生在第2～4天[4、5] 。急性心肌梗死并发VSR，会产生急性左心室向右心室分流，临床上会引起严重肺淤血和/或血流动力学恶化，此类患者若采取保守治疗，1周内死亡率67～82％[2] ,1年存活率仅7％[6] 。外科手术治疗是VSR首选治疗方式，一旦确诊，应行急诊外科手术修补，同时进行冠脉搭桥术，以期改善预后[7] ，但外科手术30d内死亡率30～60％[8,9]。鉴于外科手术围术期极高的死亡率，微创的经皮导管介入封堵术正逐步应用于急性心肌梗死合并VSR的患者。本文通过复习近期刊出的文献资料，阐述经皮导管介入封堵术治疗急性心肌梗死后VSR的临床经验。
一、经皮介入封堵术的操作方法
治疗VSR的经皮导管介入封堵术的经验源于目前临床上应用成熟的先天性心脏病室间隔缺损的介入封堵术。术前彩色多普勒心脏超声检查用于明确穿孔的大小与解剖位置，但更多解剖细节的获知需通过其他影像学检查方法，如CT[10] 。
用Seldinger方法置入股动脉鞘管与股静脉鞘管（或颈内静脉鞘管）。经动脉鞘管送指引导丝跨过主动脉瓣进入左心室，再经VSR进入右心室，最后将导丝送至肺动脉。经静脉鞘管送第二根圈套导丝至肺动脉与第一根导丝相连接，通过回缩圈套导丝，建立动脉-静脉环（arteriovenous loop，AV loop）。部分患者若在左心系统探查VSR失败，指引导丝难以从左心室经VSR至右心室，可考虑经股静脉-右心室-VSR-左心室-主动脉-股动脉途径建立轨道钢丝，如图1。
 图1 80岁女性，急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，起病4小时行直接PCI治疗，第6天发生室间隔穿孔，起病3周后行经皮导管封堵术（病例由武汉亚洲心脏病医院提供）。术中左室造影见室间隔后间隔近心尖部穿孔（图1A），左室面破口显示不清，测量右室面破口约10mm。送6F切割猪尾及右冠导管至左室，反复尝试从左室面用泥鳅导丝探查穿孔部位失败。沿右股静脉送入6F右冠导管至右室心尖部，送0.032'260cm泥鳅导丝经室间隔穿孔达左室至主动脉，沿股动脉送5F端孔导管至升主动脉，送圈套导管至主动脉弓降部，顺利抓捕加长泥鳅导丝，经右股动脉拉出体外，建立轨道钢丝在X线监测下将14F长鞘经穿孔部位导入左心室，选用国产16号室间隔缺损封堵伞（上海形状记忆合金有限公司），置于室间隔缺损处，作抖动试验，左室造影见室间隔缺损处无明显分流，经食道心脏超声显示封堵器位置良好，释放封堵器（图1B）
另有一种方法通过建立静脉-静脉环（venovenous loop，VV loop）完成。同样用Seldinger方法置入股静脉鞘管与颈内静脉鞘管。第一根指引导丝经由股静脉鞘管通过穿刺房间隔进入左心系统，再经VSR进入右心室，最后在肺动脉被圈套导丝抓捕。
输送鞘通过指引导丝由静脉端经VSR送至左心室，并通过造影或心脏超声确定输送鞘位于正确位置，再退出指引导丝。根据心脏超声选择合适的封堵器，再经输送鞘通过VSR送至左心室。先打开远端封堵盘，回撤封堵器使远端封堵盘紧贴VSR左心室面，通过回撤输送鞘打开近端封堵盘，由此完成封堵器释放。通过造影和/或心脏超声再次确认封堵器的位置并评估VSR残余分流。若封堵器位置良好、无残余分流，则可回撤输送导丝、输送鞘以及拔除鞘管结束手术。
二、VSR的解剖特征
VSR常发生于前壁或下壁心肌梗死，由于穿孔周围组织的瘢痕逐步形成，VSR的直径会增大直至稳定。VSR的解剖位置比较重要，心尖部或瓣膜周围的穿孔不适合经皮导管介入封堵术[11,12,13] 。
VSR的解剖特征不用于先天性心脏病室间隔缺损。室间隔缺损形态对称，边界清晰、厚实，且左右心室由此直线交通。VSR与此相反，其形成是由于室间隔急性缺血坏死所致，形态规整，坏死边缘不稳定。VSR可分为单纯型（simple VSR）和复杂型（complex VSR），如图2。左右心室经室间隔穿孔横向连接，穿孔通道在同一水平，称为单纯型VSR。若穿孔通道迂曲匍行，不在同一水平，则称为复杂型VSR。复杂型VSR主要见于急性下壁心肌梗死[14] 。相比单纯型VSR而言，复杂型VSR经皮导管介入封堵治疗更具挑战性，但若能成功建立AV环或VV环，器械置入也往往能获得成功。
 三、封堵器的选择
基于既往临床研究，目前应用于临床的封堵器包括房间隔缺损封堵器（atrial-septal-defect occluder，ASDo)、肌部室间隔缺损封堵器（muscular-ventricular-septal occluder，mVSDo)和新近由Amplatzer封堵器改进的专用心梗后室间隔穿孔封堵器（post-infarction mVSDo，PimVSDo)等。
所选封堵器的尺寸要显著大于穿孔实际直径（“oversizing”）。一般认为，心肌梗死急性期行介入封堵治疗，选择封堵器的直径应该是穿孔直径的2倍或至少超过10mm[5,15] ，以避免因室间隔穿孔周围组织继续坏死或瘢痕化引起残余分流或分流增加以及由于封堵器移位造成栓塞等并发症。心肌梗死慢性期行介入封堵治疗，选择封堵器的直径应高于穿孔直径4～7mm[16] 。
何种封堵器是治疗VSR的最佳选择尚无定论。由于左右心室间分流的高压力梯度和ASDo自身高渗透性的特征，ASDo要完全封堵VSR比较困难，因此，ASDo不是治疗VSR最佳的选择，尤其是在心肌梗死急性期[8] 。部分学者倾向于选择PimVSDo，此种类型的封堵器腰身粗，封堵盘面积大，结构致密，室间隔穿孔封堵更快、更充分。应该指出的是，VSR并非单一存在，VSR周围组织常存在数目不等的微小穿孔。因此，面积较大的封堵盘能够减少术后残余分流的发生[16，17] 。除外技术层面，介入医师的选择倾向也会影响术中封堵器的选择。
四、经皮导管介入封堵术的时机
ACC/AHA推荐[7] ：对于急性ST段抬高型心肌梗死合并VSR，若患者血流动力学不稳定，应立即行手术治疗，改善预后。部分学者认为，因急性期梗死的心肌组织脆弱、水肿，不适合也难以进行手术修补，一般延迟至心肌梗死2～4周后施行手术[18,19] 。若患者血流动力学不稳定，可通过加强药物治疗、主动脉内球囊反搏和/或其他器械循环辅助支持治疗来稳定病情。
VSR明确诊断14d内行经皮导管介入封堵术定义为急性期封堵。尽管手术成功率高（50～86.2％），但急性期封堵，患者病情重、EuroSCORES评分高，术后死亡率高（42～100 ％）[15,20-23] 。VSR明确诊断14d后行经皮导管介入封堵术定义为慢性期封堵，此时介入封堵，患者病情相对稳定，手术成功率相比急性期封堵更高（71.4～100％），术后死亡率更低（20～38.9％）[16,24-26]，详见表1[27] 。
附注：VSR 室间隔穿孔，CS 心源性休克，non-CS 非心源性休克 五、经皮导管介入封堵术的指征
经皮导管介入封堵术具有创伤小、耗时短、费用低、成功率高、住院期间死亡率低等优点，急性心肌梗死合并VSR有以下情况时首选介入封堵术[19,26-29] ：1. 直接经皮冠状动脉介入术后晚发VSR或冠脉病变适合行经皮冠状动脉介入治疗；2.高龄或拒绝外科手术治疗；3.VSR直径：一般报道破裂孔直径≤15mm；4.外科术后大量残余分流。 急性期封堵死亡率高，仅作为外科术前的过渡性治疗[30] ，推荐慢性期封堵。目前尚无证据表明介入封堵术治疗VSR由于外科修补术，因此，介入封堵术应该适用于拒绝外科手术或存在某些外科手术禁忌症的患者。 六、经皮导管介入封堵术的并发症 不同于先天性心脏病室间隔缺损，VSR具有更为复杂的解剖结构，完全封堵较为困难。VSR周围坏死组织脆弱，术中任何操作均有可能造成VSR直径增大。，因此，术后残余分流或封堵器移位发生率高，其中残余分流发生率12.5～100％[5，15,16,22] 。其他并发症包括：器械栓塞、左室游离壁破裂、心律失常、溶血、穿刺部位出血或血肿等。介入手术并发症发生率低，并较少作为引起患者死亡的直接原因。 非介入手术相关并发症包括多器官功能衰竭、溶血性贫血[22，31]和血流感染。长期随访的结果显示，此类并发症往往导致患者死亡。 七、结语 经选择的急性心肌梗死并发VSR患者可采取经皮导管介入封堵术治疗。介入封堵术安全、有效，介入相关并发症发生率低。实现完全封堵较为困难，术后残余分流发生率高，但封堵治疗显著减少左右心室分流，达到稳定血流动力学、改善临床症状、降低死亡率的目的。诊断VSR明确后，急性期封堵（≤14d）术后死亡率高达42～100 ％，但慢性期封堵可将死亡率降低至20～38.9％。外科修补手术是介入封堵治疗出现之前唯一有效降低室间隔穿孔死亡率的治疗方式，介入封堵术治疗急性心肌梗死并发VSR的临床价值需进一步深入的研究。
参考文献（略）
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