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作者/周达君⊙编辑/李剑光 一、什么是脉诊
脉诊即切脉，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情、判断病证的诊查方法。这个定义提示：诊脉的主体是医生的手指，客体是患者的脉搏，强调医生的主观能动性。目的是了解病情、判断病证。其中，对形象的概念则缺少更进一步的解释。 《黄帝内经》中云：“脉为血府”，提示古人早就认识到脉与动脉是密切相关的，是气血内出外达的通路。因而认为，可以通过对人体外部组织器官如血脉等，探查内部器官的功能，并形成特定的方法。所以我认为：脉诊是通过判断人体动脉搏动规律，进而搜集人体内在体质特征与疾病信息的方法。严格来说，这种方法应该是普遍适用的。也就是人体任何一支动脉的浅出体表的搏动点，都可适用相关的方法。这也是脉诊起源时的状态。 我们知道《黄帝内经》时代的诊脉法很多，如五脏脉法、三部九候脉法、十二经脉脉法等。这些方法的产生，都是为了从人体动脉浅表搏动点的搏动异常，去判断人体内在的生理与病理的改变，进而为临床治疗服务。可以说这些方法在当时都是有效且有用的。但随着历史的发展，有些技术被淘汰了，有的技术则被转换、归并。最后形成了现代的寸口三部九候诊脉法。 如果我们伸出自己的双手，用手指反复触摸自己双手腕内侧的桡动脉，就会发现两侧桡动脉的韧性、力度，甚至于粗细、长短都不一样。传统中医认为，就是这些差异间接反映了人体的功能状态。对这种差异的诊查与分析研究，也就成了中医临床中最重要的技术—脉诊。 脉诊是如此重要，《难经》中明确指出“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。其中神圣者可望而不可即；工则是工匠的意思，也是认真的意思；而巧则为一种技巧，是真正能够使用及提高人体思维辨析能力的一门技术。曾有人说，脉诊为中医四诊之末，也是从这个排序而来。但中国人是一个含蓄的民族，把脉诊放在第四的位置，可能恰恰是另一个方式的重点提出。
我曾经带教过一位硕士实习生，他是一位具有良好认知理念与学习能力的学生。他明确地说过，在见到我之前根本就不相信诊脉，认为中医诊脉就是骗人的。见我之后才发现诊脉是真的，而且是可以通过学习来掌握的。同理，如果用“诊脉是不是真的？”这个问题，询问众多的中医从业者，得到的结果将是不屑一顾。不过，这理由则应是完全相反。一部分人会说：诊脉当然是真的，这还用问？另一部分人则会回答：诊脉当然是假的，这还用说？其实，这个问题，也许要转换为另一个问题，才能更为清楚的表达它实际上的内涵。即：中医到底是怎么回事？ 现在，站在21世纪的高度，回头看传统中医。传统中医本身的知识体系是非常完整且有序的。但无可否认的是，中医更偏于理念化，对学习者认知能力、对知识的理解能力要求高。现代医学则明显具有直观与朴实的特点。回到一百年前，那个时期西风东渐，西医挟科学之利，呼啸而至。西医是清楚与明白的，是有科学事实支持的。于是，人们普遍认为西医是科学的，中医是不科学的。这时站在“科学西医”的立场上看中医，就会看到很多问题。将这些问题汇总起来就变成了一本书《灵素商兑》。 在七十多年前，中医界出现了一个重大的事件，这就是“废止旧医案”的提出与推行，这件事对中医造成了极大的伤害。“废止旧医案”的提出者，也正是《灵素商兑》的作者——余云岫。他曾经说，如果让他来当中医会是一个很好的中医。他也曾将自己的思考与疑问提了出来，但是没有得到太多的呼应。于是乎，写出一本书，又提出了一个“废止旧医案”。此时的中医从业者看到了“废止旧医案”的巨大杀伤力，于是群起而攻之。最终，中医靠自己的人气（现在叫人脉）、临床疗效终止了这个提案，但潜流未息。 《灵素商兑》的问题并没有得到真正的解决。从一开始，问题的指向就是中医的根本——《黄帝内经》，并将中医的脏腑经络理论作为突破口，用解剖比较的方法进行分析。将现代医学在解剖学上的成果与中医固有的解剖理念，进行对号入座式的比较。认为中医的脏腑经络理论是原始的、错误的，且《黄帝内经》是不可靠的，从而给中医体系以沉重打击。 在制止这个提案的过程中，中医主要靠疗效说话。应该说最后的胜利仅仅是险胜，问题依旧悬而未解。此后，中医开始了对自身理论体系直观化剖析，这就是现代中医研究的开端。但中医学已经有几千年的历史，且体系完备，自成一格。特别是中医体系内部，大量的名词与理论，都有自己专属的解释与定义。 事实上，中医的认识方法与研究理念是有一定超前性的，如“心”这个名词，就有解剖结构概念、功能概念、系统概念等不同的认识方法及层次。而这些层次的认识是在中医理念的指导下，以知识与经验为背景，逐渐深化的过程。贸然将西医的研究理念与知识体系，直接生搬硬套到中医身上，则必然造成中医自身的弱化与混乱。这时，那些强调体验感悟、强调思辨能力的技术走向“被”消亡的命运，就成为可以预测的事情了。而脉诊就是这样的技术。于是，我们看到“脉诊是不是真的？”，这样一些命题，就会时时浮出水面。 20年前，我跟师学脉，渐入佳境。所言、所思、所用，无不关脉。这时有个朋友问我：“你跟师傅学了这么长时间的脉，到底学到了什么？”我当时又讲理论、又讲用法，言之滔滔讲了半天。他突然开口：“你跟你师傅也没学啥，就学了一句话‘脉是真的’”。是的，“脉是真的”！这的确是我学习脉诊的第一个感悟。其实，脉诊是不是真的，在古代这根本就不是一个问题。脉诊仅仅是中医诊断中最基本、最重要、最强调技巧的组成部分而已。但过分强调感悟，以及古人在描述具体问题时相互问责，又为“脉诊是不是真的？”这样的问题提供了被质疑的把柄，于是问题日渐复杂。 经过二十多年的研究与实践，在这些纷繁复杂的线索之间，我找到了一个线头，并沿着这个线头解开了所有的结。这就是手感，也就是医者指端的感知能力。古书上没有明言这个问题，是因为他们根本就不需要这个命题。而现代脉诊书中则不见言，是因为这些研究者根本就没有深刻体验到，或者就是不知道该怎么准确表达自己的思想。
三、我的脉诊实践
1.初识脉诊 二十多年前，刚上大学时的我对脉诊极为感兴趣，于是多方探求。这时我外婆（儿科医生）说：“诊脉?不就是‘左手心肝肾，右手肺脾门’吗？”我一想，还真是这么回事，可又似乎没那么简单。看过很多脉书后，变得更糊涂了。 有一次随便翻《神仙济世良方》中有“葛真人论脉诀”一文。指出：“脉诀大约言愈多，则旨益晦”，“切脉之最要在浮、沉、迟、数、虚、实、涩、滑而已”。细思之，真是知者之言。乃依言行之，感觉已经得脉诊之要。进而推衍精进，自认脉学功夫大有长进。 有一次，一个同学忽然要我为他诊脉。该同学素不信脉，并明言，让我查脉就是为了验证脉诊是否可信。遂认真诊查，查之再三，觉得该同学的右手关脉偏弦，就断其腹中不适。回答说我诊错了。反复询问。同学才说，他当时胃痛。于是，我说脉诊诊对了，他却说没诊出来。两人各执一词，都不能说服对方。转眼之间，就要毕业了。此时，我已经可以熟练使用现代寸口脉诊中的脏腑定位理论，诸如，左手心肝肾，右手肺脾门，浮脉多风，沉脉多郁，有力实热，无力虚寒等理论。用之临床，每言中的，如头不舒服、腰有问题等，多有应验。不禁心中沾沾自喜。 2.发现手感 大学毕业后，舅舅给我介绍了吴老师。虽然是带艺投师（本身是大学本科生，当时人谓天之骄子），也算是师出有门了。孔子曰：“礼失求诸野”。师门虽然藏之民间，却是中医正途。师爷朱穆林是清朝最后一位御医，学术上承清朝名医黄元御。临证思辨正是中医正统。吴老师尤其精于脉诊，好凭脉用药。与患者相处须臾，处方施药，每每中的，如有神助。且不待问诊，只一脉诊，审证查源，如同亲见。到此，方知脉诊为何，以及脉诊在中医临床体系中的重要性。 然让人为难的是，每日侍诊，若有疑问，吴老师只是点头微笑，或仅言“好、好、好”。如此三月之后，如有所问，吴老师方可以有问有答。再三月，才可畅所欲言，兼及俗词俚语。此时才知，初三月间，问师不答，非不答也，实是答无可答。后来当我自己也带学生的时候，对这一点的感受也就更深了。经常面对学生的问题，有答无可答之感。因为双方对脉的描述完全不同。往往学生自认为诊出了一个某某脉，但事实上根本不是那么回事。更糟糕的是，有时这些学生对脉的表述纯粹是自己的主观猜测。如此论脉，让我这当老师的实在是不知从何说起。 诊脉一道，最重感觉，所以古人极为重视师徒相传。实是师徒传脉，虽是手手相传，也需心心相印。如此手手相递的传脉之法，与书本之传、学校之传，这等口耳之传完全不同。故知诊脉的知识一定是来源于实践，来源于临床。古人尝曰：“医不三世，不服其药”。以往由于课本知识，只知道“三世之医”为能读“三世之书”之医。《黄帝内经》、《伤寒论》、《神农本草经》，为中医之根本，是为三世之医。至此方知，此言差矣，真是书生之言也。为医之道需有师承，有巧思，下苦功方可得真。 3.认识全息 拜师学艺，从此中医学习似入坦途。想起恩师，查脉决疑之态，不禁向往之。特别是老师常言，某某肺部某处有一炎症，某某胆囊肿胀，某某腰痛如何，心实讶之。每想深入，难得其门。 有一次，母亲让我为其诊脉。自诉上感、咽痛。便按脉理于双寸细查，忽然感觉到寸脉的内上方，似有一物厥厥动摇，似为咽喉之地。以后凡类似病，多于此处见这种感觉，竟然十有九对，乃定此为咽喉。 后来，我去西医科室轮转。值夜班时，多给这些年轻的西医师聊聊中医、西医之事。兴之所至，不禁故弄玄虚一下，常使这些年轻的西医医师，瞠目结舌，有不可思议之态。时间既久，发现在此诊脉，不仅可以知道患者有无咽炎，还可以分辨咽炎急性期、慢性期，甚至于将发未发的状态。 回顾既往知识，发现寸口脉法中，左肝脉是个问题。按现代脏腑解剖，肝脏大部位于人体的右侧，少部位于人体的左侧。同样的，胆囊也位于人体的中线偏右，可寸口脏腑定位，此二者却在左手之关部。也有人解释为，诊查者之左，即患者之右，以此为别。但联系到心也在左手脉，可知这样的解释是不对的。这个问题只能从实践之中回答。反复查验后，发现慢性胆囊炎患者，多在左手关脉偏上的位置有一沉弱之点。乃知，此肝胆二者定于左手之关脉之为对。但这样的定位法，仍与解剖学有密切的关系。也就是说，脉象的这种改变说明：脉搏变化是人体脏腑功能在诊脉部位的反射，而不是简单移行。 家传“方氏头皮针”，中学就已经反复学习过。当时张颖清先生引领的“生物全息律”研究正方兴未艾。而方氏头皮针，则正是旗帜鲜明地支持“生物全息律”。因此张颖清先生，在《全息生物学研究》一书中明确将“头皮针”（方氏头皮针）列为支持生物全息律的证据，同样列为证据的还有中医脉诊。 重点提出的是《素问·脉要精微论》中：“尺内两傍则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。这一段，早年看到这一部分时，颇有不以为然之感。此时，重读此书，则是别有一番滋味在心头。于是一路精进，似乎脉诊不过如此。所谓“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，再向后研究发现，脉诊还真不是如此之简单。 4.读书生疑 从中医历史看，诊断是中医学研究的重头戏，而脉诊的研究是重中之重。每个中医大家都要说两句，自说自话也没关系，问题是这些大家个个都要将别人评论两句。于是有褒有贬，评说不一，让人无所适从。 如李时珍评述诊脉“特以诊五脏六腑之气也，非以诊五脏六腑之形”，就是明着在批评那些力图用诊脉的方法，确定疾病病位的观点。但他自己说的对不对也无从知晓。《全息生物学研究》中提到脉诊也是全息，笔者颇有不以为然之感，也就是因为这句话先入为主了。幸好，我还有老师，还有自己的脉学理念，以及大量的脉学实践，还有时间，我可以慢慢验证。 5.手感决疑 手感是指手指头的感觉。这两个字的组合，古代的脉书似未曾见，现代的脉学研究也没有明确提出，但这却是实实在在的事情。过去老先生们看病，一诊脉，将病情发生演化的过程讲得清清楚楚。所谓“不劳病家张口，病情原由尽知。”小字辈忙上去一摸，但觉茫无头绪。问问老先生，是怎么做到的？老先生会说：“这是功力，慢慢来。”这个“功力”之间的差异，往往就是手感。 功力深的老师，诊脉是非常快的。这提示，手感与人的感知能力有关。我们也就是利用手感来搜集从脉象上所表露出来的各种疾病信息。人体的皮肤表面有痛觉感受器、压力感受器、温度感受器等不同种类的感觉神经末梢。这样，临床上的手感是一种综合感觉，所以掌握手感是很难的，也需要有长期艰苦的练习过程。 刚到广东省中医院的时候，我在出门诊的同时去病房值班。晚上查房都有实习学生跟随，见到特别典型的脉象，就顺便让同学们体会一下。有一位脑血管病病人，脉象表现出明显的滑大之象，提示本病属于痰火上炎、蒙蔽清窍。如此典型的脉象，赶紧让身边的同学体验一下。不过他们的表情木然，于是，我也就无话可说了。手感这么重要，为什么以前的脉书未曾提及？原因是，一个不必说，一个不可说。 古代学医都是师带徒式的私相传授。徒弟随时都与老师在一起。金元四大家中的朱丹溪，即是脉诊大家。据《丹溪翁传》记载，由于朱丹溪医学基础好，罗知悌“即授以刘、李、张诸书，为之敷畅三家之旨，而一断于经”、“罗每日有求医者来，必令其（丹溪）诊视脉状回禀，罗但卧听，口授……” 朱丹溪本身是带艺投师，被罗知悌收为徒后，跟师期间向老师学习各家医学理论，老师为了让他专心学习，还给津贴，让其贴补家用。临证时，经常丹溪自己诊得脉症，上禀师父。在师父的直接指导下处方用药，手感在不知不觉之中，自然养成。所以，丹溪翁著《脉因证治》专论脉证相应之道。如此可见，手感一论，知之者不必说，不知者没法说，故难于书中见到。 【本文选自《脉诊导论》】 |
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