|
268.防已茯苓汤详解研讨 本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了.防已茯苓汤药方的详解和研讨，供有缘人对症选药方。
组成；防已9克 黄芪9克 桂枝9克 茯苓18克 甘草6克
加减；
1.恶风加炮附子3克
2.若脾虚重者，加党参以益气健脾；
3.肾阳虚者，加附子、仙灵脾等温壮肾阳；
4.水湿较重者，加泽泻、茯苓以增强利水渗湿之功。
本方现代常用于肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠子痫、关节炎、营养不良性浮 肿、心性浮肿等属脾虚失运，水湿潴留四肢皮中者。1．皮水 2．肾炎 3．妊娠子痫 4．手足振掉 1．充血性心衰合并水肿 2．特发性水肿 妇女突发性肥胖 肝硬化腹水、慢性水泻 急性羊水过多症 肌肉瞤动、慢性肾炎水肿、冠心病合并心衰水肿
[主治] 皮水。四肢肿，肢体沉重疼痛，四肢聂聂动者。 本方主治皮水证。临床应用时以四肢浮肿，聂聂动者为证治要点。
防己茯苓汤 (《金匮要略》)
[异名] 木防己汤(《深师方》，录自《外台秘要》卷20)、防己汤(《圣济总录》卷
32)、茯苓汤(《鸡峰普济方》卷19)、防己加茯苓汤(《赤水玄珠全集》卷5)。
[组成] 防己三两(9g) 黄芪二两(6g) 桂枝三两(9g) 茯苓六两(18g) 甘草二两(6g)
[用法] 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
[功用] 益气通阳，利水消肿。
[主治] 皮水。四肢肿，肢体沉重疼痛，四肢聂聂动者。
[病机分析] 本方主治皮水证。皮水为病，多由水肿实证迁延失治，日久损及脾
阳，或因劳倦伤脾，脾虚运化无权，阳虚不能制水，以致水湿停聚而成。脾主四肢、肌
肉，水气外溢，潴留于四肢皮中而出现四肢浮肿，肢体沉重疼痛。四肢聂聂动者，形容
四肢肌肉肿处悯动如风吹树叶样轻微而动。前人根据其证型推断，当有“脉亦浮，外证
跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴”等症状。
[配伍意义] 本方主治脾虚失运，水湿潴留于四肢皮中而致皮水。治宜益气通阳，
利水消肿。方中茯苓渗湿利水以消肿，健脾扶正以杜生湿之源，一药二用，标本兼顾，
防己走表，通腠理，去水湿，“利大小便，主水肿，通行十二经”(《本草纲目》卷3)，
助茯苓利水消肿，共为君药。桂枝通阳化气行水，使水湿之邪从小便而去，为臣药。黄
芪益气健脾，且可补卫实表，为佐药。甘草调和诸药，为使药。其中茯苓配桂枝，一温
一利，通阳化气利水之力更强；桂枝配黄芪，通阳行痹，振奋卫阳，使肌表皮中之水湿
易散；黄芪、甘草、茯苓三药相伍，健脾益气，使脾之运化有力，水湿不再停留，为治
病求本之图。诸药合用，则脾气健，水湿散，共奏益气通阳，利水消肿之功。
方以防己、茯苓为君药，制成汤剂，故名防己茯苓汤。
本方配伍特点是补中有利，扶正祛邪，两相兼顾。
[类方比较] 防已茯苓汤由防己黄芪汤去白术、姜、枣，加桂枝、茯苓而成。二方
均有防己、黄芪、甘草以益气利水，为治水气在表所致水肿之常用方。不同的是：防己
黄芪汤以防已、黄芪为君，白术为臣，方中补益药偏多，故适用于风水表虚证，症见脉
浮身重、汗出恶风者；防己茯苓汤以防己、茯苓为君，桂枝为臣，全方重在通阳利水，
故适用于皮水而气虚之证，症见四肢皮肤肿盛，按之没指，不恶风，身肿而冷，四肢聂聂动者。
[临床运用]
1．证治要点 本方主治皮水证。临床应用时以四肢浮肿，聂聂动者为证治要点。
2．加减法 若脾虚重者，加党参以益气健脾；肾阳虚者，加附子、仙灵脾等温壮
肾阳；水湿较重者，加泽泻、猪苓以增强利水渗湿之功。
3．本方现代常用于肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠子痫、关节炎、营养不良性浮
肿、心性浮肿等属脾虚失运，水湿潴留四肢皮中者。
[使用注意] 若皮水病人而内有郁热者，不宜应用本方。里水证，一身面目黄肿，
其脉沉者，本方不宜使用。
[源流发展] 防已茯苓汤出自《金匮要略．水气病脉证并治第十四》。后世医家对本
方的发展，在组成方面，《备急千金要方》卷8将其去黄芪，加白术、生姜、乌头、人
参，即用防己、乌头、桂枝、生姜等发散风寒之邪，人参、白术、茯苓、甘草益气健
脾，治疗血气虚弱，风寒侵袭，以致血气凝涩，不得流通关节之“历节风，四肢疼痛如
锤锻，不可忍者”。《圣济总录》卷20将本方去桂枝、茯苓，加麻黄、白术以发汗散
寒，益气健脾，燥湿固卫，“治风湿痹，脉浮身重，汗出恶风”。《普济方》卷243以本
方去黄芪，加桑白皮、麻黄以利水消肿，赤芍药以散瘀止痛，“治脚气痹挛肿闷”。此外，
《普济方》卷251将本方去黄芪、茯苓，加防风，名防己散(《备急千金要方》卷24亦有
该方，但无方名)，以“解芫花毒”。《古今图书集成．医部全录》卷310用本方加桑白
皮，亦名防己散，“治脾虚水肿如裹水在皮肤中，四肢习习然动”等。在主治方面，历代
医家用于治疗多种水肿病。如《圣济总录》卷52用其“治伤寒后气虚，津液不通，皮
肤虚满”。现代广泛用于肾小球肾炎、尿毒症、关节炎、营养不良性水肿、心性浮肿等属脾虚而水湿潴留者。
[疑难阐释] 、
1．关于防己 《本草求真》卷4说：“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除
湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”概括起来，本药主要作用：一
是苦寒降泄，善走下行，能清湿热，利小便，尤以泄下焦膀胱湿热见长；二是本品辛能
宣散，苦寒降泄，能祛风湿，清热通络止痛。然其品种有二：一名汉防己，一名木防
己。二者虽然功用主治相似，但各有所长。汉防己利水消肿作用较好；木防己祛风止痛
功效较强。从本方之功用、主治看来，方中宜用汉防己为佳。
2．关于四肢聂聂动 聂聂，枝叶动摇貌。四肢聂聂动，是形容四肢肌肉瞤动的样
子，即肌肉有轻微跳动。由于水湿潴留于四肢皮中，则阳气被郁，邪正相争，故四肢肌
肉有轻微跳动。正如《医宗金鉴．订正金匮要略注》卷2l所云：“皮水之病，是水气相搏
在皮肤之中，故四肢聂聂动也”。
[方论选录]
1．赵以德：“此证与风水脉浮用防己黄芪汤同，而有浅深之异。风水者，脉浮在表，
土气不发，用白术、姜、枣发之。此乃皮水郁其荣卫，手太阴不宣。金郁者泄之，水停
者以淡渗，故用茯苓易白术；荣卫不得宣行者，散以辛甘，故用桂枝、甘草以易姜、
枣。《内经》云：肉蠕动，名曰微风。以四肢聂聂动者，为风在荣卫，触于经络而动，故
桂枝、甘草亦得治之也。”(录自《金匮玉函经二注》卷14)
2．徐彬：“皮水……四肢聂聂动，以申明水气在皮肤中之状，而后皮字义晓然矣。
药亦用防己黄芪汤，但去术加桂、苓者，风水之湿在经络近内，皮水之湿在皮肤近外，
故但以苓协桂渗周身之湿，而不以术燥其中气也。不用姜、枣，湿不在上焦之荣卫，无
取乎宣之耳。”(《金匮要略论注》卷14)
3。汪昂：“本方(防己黄芪汤)去白术、姜、枣，加茯苓(为君)、桂枝，名防己茯
苓汤。治水在皮肤，四肢聂聂而动，名皮水。防己行经络，茯苓善渗泄，黄芪达皮肤，
桂枝走肢节。”(《医方集解．利湿之剂》)
4．沈明宗：“此邪在皮肤而肿也。风人于卫，阳气虚滞，则四肢肿。经谓结阳者，
肿四肢，即皮水也。皮毛气虚，受风而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内鼓，
故四肢聂聂动，是因表虚也。盖肺与三焦之气，同人膀胱而行决渎，此肺虚抑郁，不入
膀胱，而水亦不行，则当使小便利而病得除。故用防己、茯苓除风湿而宣水道，以黄芪
补卫而实表气，表实则邪不能容。甘草安土而制水邪，桂枝以和营卫，又行阳化气，而
实四末。俾风从外出，水从内泄矣。”(《沈注金匮要略》卷14)
5。陈梦雷，等：“谨按本方与上(防己黄芪汤)．风水相仿佛，盖同一开鬼门，而标
中之本，则微有分。风水郁其土气，则用白术祟土，姜、枣和中，皮水内合于肺，金郁
泄之，水渍于皮，宜淡渗之，故以茯苓汤，去白术加桂枝解肌散水于外，不用姜、枣之
和于中也。况四肢聂聂，风在荣卫，触动经络，桂枝尤不可少耶。”(《古今图书集成。医
部全录》卷310) ：
6．尤怡：“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、
茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，，似行
防己、茯苓之力也。”(《金匮要略心典》卷中) ，
7。王子接：“汉防己，太阳经人里之药，泄腠理，疗风水，通治风湿、皮水二证。
《金匮》汗出恶风者，佐白术；水气在皮肤中聂聂动者，佐桂枝。一以培土。一以和阳，
同治表邪，微分标本。盖水湿之阳虚，因湿滞于里而汗出，故以白术培土，加姜、枣和
中，胃不和再加芍药；皮水之阳虚，因风水泄于表，内合于肺，故用桂枝解肌散邪，兼
固阳气，不须姜、枣以和中也。黄芪汤方下云：服药当如虫行皮中，．从腰下如冰。可知
其汗仅在上部而不至于下，即用白术内治其湿，尤必外用被围腰下，接令取汗，以通阳
气也。余治太阳腰髀痛，审证参用两方，如鼓应桴，并识之。”(《绛雪园古方选注》卷中)
8．吴谦，等：“皮水之病，是水气相搏于皮肤之中，故四肢聂聂动也。以防己茯苓
汤补卫通荣，祛散皮水也。”(《医宗金鉴．订正金匮要略注》卷2工)
9．黄元御：“阳受气于四肢，皮水为病，阳衰湿旺，故四肢肿。水气在皮肤之中，
郁遏风木之气，故四肢聂聂动摇。《左传》：风淫末疾，譬之树在风中，根本未动，而枝
叶先摇。防己茯苓汤，甘草补中而培土，黄芪、桂枝宣营卫之郁，防己、茯苓泻皮肤之
水气也。”(《金匮要略悬解》卷lO) 、
10．王泰林：“水在皮肤，卫阳必虚而汨没，故用桂枝宣卫阳以解肌，君茯苓泄皮中
水气。黄芪益卫气，生用亦能达表，治风注肤痛。汉防己大辛苦寒，通行十二经，开腠
理，泄湿热。此治皮水之主方也。里无水气，故不须白术以固里。”(《王旭高医书六
种．退思集类方歌注》)
n。周岩：“皮下宜发汗，而防己茯苓汤，虽水气在皮肤中而脉不言浮，四肢则聂聂
动而肿。《经》云：肉蠕动名曰微风。是水浸其脾，脾阳不能达于四肢，而又为微风所
搏，故动而肿。动而不痛，脉不浮，则发汗非宜。防已为风水要药，偶以茯苓，使直泄
于小便。病在皮肤，非黄芪不能益气疏表，故加之。辛甘合而生阳，加桂、，草者，又兼
以治其本也。”(《本草思辨录》卷1)
12．矢数道明：“防己利水去湿不分表里三焦，善能利水去湿，借桂枝治风湿汗出，
借茯苓去皮肤水气。总之能散外表之湿。黄芪补表虚，去表水，桂枝补表虚，茯苓逐里
水，甘草补中利水。近似防己黄芪汤，或为木防己汤之附方。”(《临床应用汉方处方解说》)
[评议] 本方茯苓用量独重，所以汪昂、王旭高等均以为茯苓是君药。但方中之防
己，既能开泄腠理，使水湿从肌表外出；又能通利水道，使水湿从小便下行，因此防己
亦应为君药。对于方中的桂枝，沈明宗认为“以和营卫，又行阳化气”；王子接认为：
“解肌散邪，兼固阳气”；王泰林则谓“宣卫阳以解肌”，总不离解肌、和营卫之论。诚
然，水湿郁于皮肤，营卫因之壅滞而失和，但温阳利水，表里分消，则营卫自和，这与
外感风寒表虚所致营卫失和者不同。桂枝的作用是多方面的，而且与不同药物的配伍密
切相关，邹澍指出：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，为桂枝六大功效”(《本经
疏证)卷4)。所以，“方中桂枝意在温阳化气，以助利水退肿之功，并非解肌散邪，调
和营卫。以上医家强调桂枝行阳化气，或宣通卫阳，亦有切合方义的一面，但与解肌散
邪，调和营卫合论，未免使后学无所适从，应加以辨别”(《中医历代方论选》)。
[验案举例] ' ：
1．皮水 《谦斋医学讲稿》：某男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也
用过中药健脾、温肾、发汗、．刑：尿法等，效果不明显。会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，
小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按
之不坚，叩之不实，胸脯不闷，能食，食后不作胀，．大便每天工次，很少矢气，说明水
不在里而在肌表。考虑到《金匮要略》所说：“风水”和。皮水”，这两个证候都是在肌
表，但风水有外感风寒症状，皮水则否。所以不采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而
用防己茯苓汤行气利尿。汉防已、生黄芪、带皮苓各15g，桂枝6g，炙甘草3g，生姜2
片，红枣3枚。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，半月后症状完全消失。
按语：患者全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，但其腹按之不坚，叩之不实，胸膈不
闷，能食不胀，知水不在里，而在肌表。故服防己茯苓汤通阳利水而愈。
2．肾炎 《金匮要略浅述》卷中：某男，6岁。患肾炎已4个多月，面色苍白，四
肢浮肿，。精神疲倦，汗出恶风，食纳不佳，小便短少(化验室检查：红细胞0—1，白
细胞0-3；蛋白+++)，舌质胖淡，、脉缓无力。此脾气虚弱，卫阳不振之故。宜振奋
卫阳，健脾制水为治。用防己茯苓汤加味：防己6g，茯苓10g，黄芪6g，桂木5g，甘
草2g，白术6g，陈皮3g。服5剂，食欲稍好，小便增加，再服5剂，浮肿消退，精神
好转(小便化验：蛋白+)。后用参苓白术散加芡实、黑豆、粳米，共研细末，加糖和
匀，蒸熟作健脾糕常服。半年后，据其家长云：患儿小便经多次化验正常，已恢复健康上学。 '
按语：本案为脾肾阳虚，水湿泛溢肌肤所致。防己茯苓汤功可益气通阳，利水消
肿，故投之取效。 ， ．
：3．妊娠子痫 《临床应用汉方处方解说》：某女，24岁，初孕。妊娠8个月前后，
颜面和下肢轻度浮肿，尿蛋白阴性，血压基本正常。翌月下旬，发生呕吐、头瘾而就
诊。全身浮肿严重，步行困难，尿量减少，尿蛋白变为阳性。诊查中引起子痫发作，血
压170／110mmHg。做应急处理，兼用降压剂，与防己茯苓汤。尿量每日在2000—
700Om]。大体在预产日正常分娩，平安出院。
按语：子痫之痉挛发作，见四肢聂聂而动甚者，又因水气严重而见皮水者，可用本方； ． ．
4．手足振掉 《勿误方函口诀》：一人身体肥胖不能随意运动，手足振掉。前医用
苓桂术甘、真武之类，或以为因痰所致而投导痰化痰之药，皆无效，以此方治愈。
按语：肥胖之人脾阳多虚，脾虚运化无权，阳虚不能制水，以致水湿停聚四肢肌
肤，湿性重浊而粘滞，故不能随意运动，手足振掉与四肢聂聂动者类似，为四肢肌肉肿
处e闰动所致。故以防己茯苓汤而愈。
[临床报道]
1．充血性心衰合并水肿 黄氏用本方加减治疗充血性心力衰竭合并水肿60例。药
用：大枣、防己、茯苓各15g，葶苈子30g，黄芪、党参各20g，丹参18g，车前子、泽
泻、白芥子、桂枝、川芎、莱菔子、苏子各9g。每日1剂，水煎分2次服。30—40天
为1疗程，服1—2个疗程。经随访患者140例，其中用本方及西药同时治疗者60例
(甲组)，单用西药治疗者80例(乙组)。结果：甲组显效24例，有效18例，无效18
例，总有效率75％。住院死亡人数4例，占6．7％。乙组显效18例，有效34例，无效
28例，总有效率65％。住院死亡人数12例，占15％。经统计学处理，甲乙两组总有
效率及死亡率均有显著差异，P<0．05L1j。
2．特发性水肿 孙氏用本方治疗特发性水肿50例，均为女性，年龄最大者52岁，
最小者35岁；病程最长者工O年，最短者2年。均经现代医学确诊。其中多数病人长期
服用西药或采取其它疗法无效而改用中药治疗。药用：防己15g，生黄芪30g，茯苓
15g，桂枝9g，泽泻12g，随证加减。结果：痊愈32例(水肿及全身症状消失，随访1
年以上无复发者)，占64％。基本痊愈12例(水肿消退，但劳累后仍有轻度浮肿，然
涩情甚微者)，占24％。好转5例(水肿减轻，全身症状也有不同程度改善者)，占
10％。无效1例(经用药1—2个疗程，水肿较治疗前无改善者)，占2％。总有效率
98％。疗程最长者3个月，最短者15天．j。
3．其他 海氏用本方加红花、泽泻、陈皮、马鞭草治愈妇女突发性肥胖，又用本
方出入治疗肝硬化腹水、慢性水泻。蔡氏用本方加味治愈急性羊水过多症等。徐
氏用本方治疗肌肉瞤动、慢性肾炎水肿、冠心病合并心衰水肿，均获显效。
|
