呼吸机的撤离：老困境的新解决方法（2）

呼吸机的撤离：老困境的新解决方法（2）

重症行者翻译组 朱研译

撤离呼吸机失败

SBT耐受性差代表撤离呼吸机失败。因此，一旦SBT失败，医生必须全面评估患者，查找导致失败的原因，并改善患者的生理状态。

为了区分撤离呼吸机失败的高危人群，一项关于撤离呼吸机的国际共识根据撤离呼吸机的困难程度提出了一项新的撤离呼吸机分级（见表2）。这一分级方法在几个不同样本量的观察性研究中得到证实，并且得出结论，在ICU延长脱机与并发症和死亡率增加有关。Pen?uelas等研究发现，只有延长脱机的患者，即新的定义为撤离呼吸机时间超过6天，才有更高的ICU死亡率（图2）

心脏功能失代偿是撤离呼吸机失败过程中最常见的原因之一。在一项纳入304名患者的随机多中心研究中，患者接受利尿剂治疗为指导或B型钠尿肽（BNP）为指导的临床策略，研究发现，BNP为指导的策略与普通治疗策略比可以缩短呼吸机撤离时间，但是不能改变ICU住院日和死亡率。

负荷/能力不匹配的一个重要部分是呼吸肌力量的减弱。膈肌功能在决定患者是否能成功撤离呼吸机中起着重要的作用。直接测量膈肌功能可检测是否存在膈肌功能不全，其也被作为预测拔管成功或失败的预测因子。近期一项纳入63名患者的观察性研究发现，在SBT时使用超声测量同一位点膈肌的厚度（tdi）可以用来预测拔管成功或失败，膈肌厚度变化（Dtdi）超过30%预示着拔管成功。

依据在控制或辅助机械通气模式下患者与呼吸机的相互作用，超声影像获得的膈肌参数对于膈肌力量减弱的患者提供了有用的评估和随访信息，并且有利于帮助我们理解术后肺功能不全或撤离呼吸机失败的原因。

在反复SBT失败的患者，可尝试使用逐步降低压力支持的方法。这些方法的相对有效性没有被很好的评估。最近，一个包含9个随机临床试验，纳入1208名患者的系统评价发现，没有证据显示使用PSV和T管撤离呼吸机成功率有差别。从一项纳入927个ICU，18302名患者，使用呼吸机超过12小时的国际的、前瞻性、多中心研究中获得的数据发现，随着时间的推移，第一次SBT成功率在增加（1998年：49%；2004年：55%；2010年：63.5%；P＜0.001）。然而，在第一次SBT失败的患者，在接下来的机械通气中使用PSV模式撤离呼吸机的明显增加，使用SIMV（伴或不伴PSV）的相应减少（图3）。

如何防止撤离呼吸机失败是临床研究中最有趣的事情之一。从这个角度上讲，机械通气患者实施镇静方案可缩短撤离呼吸机时间。ICU获得性虚弱（ICU-AW）可以延长机械通气患者撤离呼吸机时间，由每日镇静唤醒和SBT组成的镇静方案可预防ICU获得性虚弱，并减少机械通气时间。

最后，研究发现，对于撤离呼吸机困难的慢性阻塞性肺病（COPD）患者，使用无创机械通气（NIV）可加速拔管，并且可减少撤离有创机械通气后的并发症。近期一项包括16个研究（9个研究只纳入COPD患者）的Mata分析发现，与有创机械通气撤离呼吸机相比，无创通气撤离呼吸机明显降低死亡率和撤离呼吸机失败率，不同研究间有中度异质性。基于以上研究，虽然无创机械通气可使COPD患者受益，但使用无创机械通气方法脱机不推荐广泛用于临床实践。因此，需要新的研究来支持这一方案的广泛使用。

拔管失败

拔管失败的定义是指在拔管后48小时内需要再插管。即使患者满足所有撤离呼吸机指标并成功通过撤离呼吸机试验，一个有计划拔管的失败率仍为10-20%。再插管的患者需要更长的ICU和医院住院日，更需要气管切开，更需要长期的急症护理。对于拔管失败是患者预后不佳的原因还是结果仍有争论。

预防拔管失败的策略

越来越多的证据表明，在开始机械通气后1-2天早期行躯体康复是可行的，其耐受性良好，改善患者出院时运动能力和功能状态，减少使用呼吸机时间，缩短ICU住院日。近期的RCT研究显示，早期的物理治疗和作业疗法可增加存活时间，减少机械通气时间。

近年来，采用无创机械通气治疗拔管后呼吸衰竭取得显著进展。有证据表明，对于高危人群（如高碳酸血症），预防性应用无创机械通气对预防拔管后呼吸衰竭是有益的。一个包括4个研究纳入302名拔管后呼吸衰竭患者的Meta分析发现，与标准的药物治疗相比，无创机械通气不降低再插管率和ICU死亡率。然而，在拔管后呼吸衰竭高风险的患者（n=259），无创机械通气可降低再插管率和ICU死亡率，但不降低住院死亡率。目前的证据显示，无创机械通气应当审慎的使用，如果需要使用，应当是那些拔管后呼吸衰竭的患者，但是，无创机械通气有可能被用来预防拔管后呼吸衰竭的高危患者再插管。

现代配备主动加湿泵的高流量鼻导管（HFNC）设备可提供最大70l/min的氧流速，这一流速超过患者吸气的流量，可使患者的吸入氧浓度达到100%。近期的一项纳入105名患者的RCT研究发现，对于拔管前PaO2/FiO2≥300的患者，使用HFNC可明显降低再插管率。

特殊患者撤离呼吸机管理

近期的临床研究重点关注如何更好的识别拔管失败的高危患者，并提供方法来改善临床结果。我们选择了一下人群：

气管切开或延长机械通气患者

对于延长机械通气的患者撤离呼吸机一个最重要的方面是尽可能早的开始脱机，最好能在前3周内成功撤离呼吸机。气管切开应由有经验的人员操作，更换气管切开套管型号应当逐步增大[朱研1] 来保持气道内径的增加。患者会存在吞咽功能障碍，其可使撤离呼吸机过程复杂化。Jubran等在近期的一项RCT研究中发现，对于气管切开患者，与逐步降低压力支持比较，采用T管每日行撤离呼吸机试验将会撤离呼吸机更快，但他们的12个月生存率没有差别。

气管切开患者在撤离呼吸机终末阶段的呼吸机管理方法还没能很好的建立。在一项纳入16名气管切开患者的临床研究中，由机械通气转换为自主呼吸的前几天，患者于晚间重新连接呼吸机，他们的研究结果发现，在晚间重新连接呼吸机可改善患者的睡眠，是一种合理的方法。更多关于气管切开患者撤离呼吸机的研究集中在给气管套管气囊放气后可加速撤离呼吸机。近期一项纳入181名气管切开患者的RCT研究发现，与气囊充气相比，气囊放气可缩短撤离呼吸机时间，并且可改善吞咽功能。在机械通气超过21天的患者，多变量逻辑回归分析发现，拔管失败只与咳嗽无力有关，与其他脱机参数无关。

神经重症患者

对于昏迷患者拔管的决定非常微妙。根据Coplin等研究，在患者只有神志减退的情况下，应当避免延长插管。

一项前瞻性，多中心，观察性研究显示，在神经疾病患者采用系统的方法撤离呼吸机和拔管可降低拔管失败后再插管率，并且不影响呼吸机使用时间。同样的，在一项包括关于脑损伤机械通气患者的前后对照研究（患者数分别为299和200）中发现，与传统治疗相比，采用一系列措施（保护性通气，早期肠内营养，标准应用抗生素和系统的拔管试验）将会减少使用呼吸机时间，并且明显增加拔管成功率。

最后，虽然，在不同人群拔管失败是患者预后差的危险因子，但其在神经功能障碍患者中的影响仍不清楚。

结论

在过去的几年中，危重症患者的呼吸机使用时间和撤离呼吸机都有了很大的改善。然而，我们需要更多的临床研究来识别拔管失败高风险患者，制定延长机械通气患者撤离呼吸机策略，应用新的撤离呼吸机技术来减少危重症患者的死亡率。