为什么单独看充盈压对急性呼吸衰竭和腹腔间隔室综合征的患者是不够的？

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为什么单独看充盈压对急性呼吸衰竭和腹腔间隔室综合征的患者是不够的？

重症行者翻译组 白静

患者病史：男性，55岁，既往有急性髓系白血病，因合并急性呼吸衰竭而入住ICU。因上周在病房化疗体重增长了7公斤，同时诊断为阿糖胞苷化疗相关性胃肠炎。他在病房测的CVP为32cmH2O。因此初步诊断为急性肺水肿，予以40mg速尿静注处理。

临床过程：

入住ICU时患者呼吸窘迫，呼吸频率34次/分。监测生命体征提示，核心体温34.4℃，MAP59mmHg，心率140次/分，为窦性心动过速。因存在呼吸衰竭，予以气管插管、呼吸机机械通气支持（呼吸频率24次/分，潮气量500ml，吸呼比=1:1，PEEP15mmHg），然而氧合很差，低于115。呼吸音减弱，两肺布满细湿性啰音。腹部是柔软、饱满、膨胀的，腹内压为26mmHg。神经系统和肢体检查未见明显异常，然而患者无尿。置入PICCO导管后，得出CI5.1L/min/m2（正常为3.0-5.0 L/min/m2），低的外周血管阻力指数（SVRI），而诊断为脓毒性休克。CVP24mmHg，每搏量变异度（SVV）15%，全心舒张末容积指数（GEDI）650ml/m2，尽管CVP高，但证实血管内低的充盈压及存在容量反应性。血培养生长为粪肠球菌，最近的一次粪便培养为艰难梭状芽孢杆菌毒素阳性。最初患者的MAP随着去甲肾的剂量调至1ug/min/kg、多巴酚丁胺15 ug/min/kg，对液体是有容量反应性的，然而该患者很快就出现无尿，累计液体正平衡达12000ml。由于持续的液体复苏和广泛的毛细血管渗漏导致患者的氧合进行性恶化，低于75。当CVP增至29mmHg，MAP65mmHg，SVV13%，GEDI 780ml/m2，IAP28mmHg时，但ELWI（血管外肺水）从最初的12增长至17ml/kg。

后续：

患者被诊断为腹腔脓毒症而致的腹腔间隔室综合征。而前者是由于中毒性巨结肠引起弥漫性艰难梭状芽孢杆菌导致的伪膜性结肠炎。腹部CT提示盲肠直径为18cm，其壁增厚至3.5cm，整个结肠渗出、扩张。因此选择全结肠切除、剖腹减压，及暂时性腹部筋膜真空闭合术。尽管减压后患者有好的CI和SVV参数，但患者最终因高的ELWI和低的氧合而积极地进行CVVH超滤，联合白蛋白置换治疗。经过几天的治疗患者状况得到改善，腹内压（IAP）降至16mmHg，ELWI降至13 ml/kg，伴随氧合升高至175。虽然SVV已达正常10-13%，但CVP稳定保持在18-22mmHg。

总结：

●相对于IAP或者PEEP，传统认为，充盈压错误地增加胸内高压的发生率。在这种情况下，容量为较好的前负荷指标。

●SVV不是前负荷的指标，而是液体容量反应性的一个指标（在完全机械通气的患者）。

●流速测量（CI）不允许你区分充盈压过高或者过低。

●在最初的复苏阶段之后更重要的问题需要解决：什么时候停止输注液体？

●ELWI可以指导你避免多余的液体。

在不同液体负荷条件下，前负荷与搏出量的关系。

资料提供：段军 编辑：张军伟