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查本俊 吴志云 贾广锐 362000 泉州，解放军第一八○医院麻醉科（查本俊、吴志云、贾广锐） 国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(09):830-832. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2017.09.014 基金项目：无 【病例析评】  1 病例资料  1.1 一般资料 患者男性，50岁，身高165 cm，体重63 kg。2015年8月21日因外伤致左髋部、会阴部肿痛及活动障碍3 h后急诊入院，既往史、个人史、家族史均无特殊。入院体格检查：体温36.7 ℃；呼吸频率22 次/min；HR 110次/min；BP 90 mmHg/57 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志淡漠，四肢皮肤湿冷。X线片：左侧3~5肋骨骨折伴左肺挫伤，左侧耻骨上下支、左髂骨翼骨折，左髋臼粉碎性骨折伴髋关节半脱位，左股骨颈骨折。腹部彩超：腹腔未见明显积液。血常规：Hb 78.00 g/L、Hct 23%、Plt 162×109/L。凝血：D-二聚体33.56 mg/L、纤维蛋白原1.02 g/L。其他未见异常。入院后经抗休克对症支持治疗患者情况好转，拟于9月11行手术治疗。 1.2 术前访视 术前1 d体格检查：体温36.8 ℃，HR 76次/min，呼吸频率18次/min，BP 106 mmHg/73 mmHg。辅助检查：D-二聚体14.20 mg/L，纤维蛋白原4.94 g/L，Hb 96 g/L；生化、动脉血气均无异常；下肢血管、心脏彩超、胸片、ECG均无特殊异常。 1.3 麻醉操作和术中处理经过 入室时， BP 106 mmHg/73 mmHg，HR 75 次/min，呼吸频率18 次/min，SpO2 97%。开放上肢静脉通路，行桡动脉穿刺测压，静脉给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg、顺式阿曲库铵10 mg、丙泊酚100 mg诱导，气管插管，连接呼吸机控制呼吸，采用瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、七氟醚0.8%维持麻醉，术中BP 95~112 mmHg/56~70 mmHg，HR 70~75 次/min，SpO2 100%，PETCO2 37 mmHg。手术开始时，患者为仰卧位，手术切口为左耻骨处，在暴露左耻骨上下支骨折部位时（手术开始45 min），患者BP突然下降到70 mmHg/40 mmHg，ECG出现室性期前收缩（早搏）二联律，HR 76 次/min（实际窦性HR只有38 次/min）、SpO2测不出，PETCO2 23 mmHg，建议暂停手术，并立即给予肾上腺素40 μg，BP上升到97 mmHg/52 mmHg，HR 142 次/min（为窦性心律），并加快输液，3~5 min后患者BP又开始下降，给予40 μg肾上腺素5次后，患者BP稳定在90/50 mmHg、HR 145 次/min左右。查床边动脉血气（pH 7.13、Hb 82 g/L、PaO2 178 mmHg、PaCO2 69.5 mmHg），行右颈内静脉穿刺测CVP 35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 。立即请超声科和ECG室医师紧急行床旁经胸超声和ECG检查，超声检查示： ① 右心房（5.9 cm）、右心室（4.6 cm）明显增大，房间隔、室间隔明显左移，左心房、左心室明显受压变小（图1）；  ② 肺动脉明显增宽（4.0 cm）（图2）；  ③ 盆腔、腹腔未见明显积液。ECG检查示（图3）： ① 窦性心动过速； ② 电轴右偏； ③ SⅠQⅢTⅢ，急性肺栓塞可能； ④ 不完全性右束支传导阻滞。拟诊“急性肺栓塞”转ICU。  1.4 术后情况 患者入ICU后，立即给予尿激酶20 000 U·kg-1·2 h-1静脉滴注，并静脉泵注肾上腺素0.15 μg·kg-1·min-1维持循环稳定；加强床边超声监测和心功能的监测；皮下注射低分子肝素0.01 ml/kg，2 次/ d。治疗4 d，并维持水电解质的平衡。患者病情逐渐好转稳定，第3天停用肾上腺素。9月15日超声检查示：右心房3.3 cm、右心室2.8 cm、肺动脉2.2 cm。 2 讨 论 肺栓塞是指各种栓子栓塞肺动脉或其分支，导致循环及呼吸功能障碍的疾病。是围手术期常见并发症之一，其发病率和病死率均高，严重威胁手术患者的生命安全 。肺栓塞是继冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和脑卒中后的第三大死因 。Desciak和Martin 研究表明，术中患者肺栓塞的发生率为日常患者的5倍。因手术中患者处于麻醉手术状态，无法进行一些必要的检查，如进行CT、磁共振及肺动脉造影检查，导致诊断困难，甚至误诊。 手术患者往往因麻醉、手术出血、体位变化等因素出现循环功能的改变，容易造成医师判断上的失误，必须予以鉴别排除。本病例患者出现BP和HR同时下降，与失血性休克不符，我们也观察到术中出血量不多，且床旁超声检查盆腔、腹腔未见明显积液，即未有隐性失血，这更进一步排除了失血性休克的可能。另外，还需排除急性心肌梗死、心包填塞、药物过敏性休克等。通过超声检查，未发现局部心肌运动能力减弱，未发现心包积液，患者全身未发现皮疹，肺部听诊呼吸音清、未及啰音，各种药物输入已有1 h，而且BP、HR变化是突然发生，所以上述几种可能诊断可以排除。 我们判断是肺栓塞，主要依据是： ① 心脏超声检查示右心房、右心室明显增大，左心房、左心室明显受压变小；② PETCO2突然下降，血气分析示PaCO2异常增高，PaO2下降；③ CVP异常增高； ④ ECG检查可见右心室梗阻表现，如电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ表现、肺性P波、T波倒置等； ⑤ 术前D-二聚体增高。这几项指标可以相互佐证。术后的溶栓治疗效果和心脏超声复查的结果再次验证了我们术中诊断。 本病例抢救成功的关键是：有效维持了血流动力学的稳定，及时对急性肺栓塞做出诊断。通过对本病例的分析，体会如下： ① 肾上腺素是维持患者此时循环功能稳定最有效的药物。肺栓塞发生的瞬间，即时维护血流动力学的稳定非常重要，这为以后的进一步诊断和治疗提供有力的保障。本病例从检查的结果看，足以反映肺栓塞的严重。患者因为右心室流出道出现严重梗阻，通过肺静脉回流至左心系统的血容量大幅减少，这样就导致前负荷严重不足，从而出现BP下降，每搏量减少，重要器官的灌注不足。在这种情况下，往往容易导致心搏骤停，只有靠强烈的血管收缩药和强心药物来维持有效的循环和心搏，并随时做好心肺复苏的准备。 ② 肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，但是肺动脉造影必须通过CT进行检查，对于一些外科重症和术中的患者，无法进行这一类检查，所以对于这些患者就必须寻找其他方法进行检查以明确诊断。对术中突发不明原因的持续低血压者均可怀疑肺栓塞的可能 ，都有必要进行肺栓塞的筛查。术中经胸或经食管超声心动图检查可为术中肺栓塞的诊断提供相对可靠的指标，同时还可以进行动脉血气分析、CVP的测定、ECG检查、D-二聚体的检测 等。通过这些相关检测综合分析才能及时准确诊断肺栓塞，为后续选择溶栓治疗提供依据。 ③ 肺栓塞应维持较高的Hb浓度，由于临床用血紧张，许多外科患者Hb浓度是低于正常的。因为出现肺动脉（或其分支）栓塞时，导致左心系统的血容量相对减少，从而导致各个脏器的灌注减少，出现缺血/缺氧甚至功能障碍，特别是对缺氧敏感的器官（如心、脑），此时应提升Hb浓度以增加携氧能力，从而降低缺氧导致器官损伤的发生或延长器官损伤发生的时间，为下一步治疗争取更多的时间、创造更有利的条件。 总之，麻醉状态下发生急性肺栓塞，往往诊断困难，麻醉医师必须严密观察术中各种临床表现和各项监测指标的变化，有利于早期发现。这3个指标是术中诊断肺栓塞的重要依据： ① 经胸或经食管超声心动图检查提示右心系统充盈扩张，左心系统相应受压充盈不足； ② 血气分析示PaCO2异常增高，PaO2下降； ③ PETCO2突然下降或/和CVP异常升高。紧急情况下根据②③两个指标和病史也可以作出初步诊断。 |
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