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在园子里看到不少肺栓塞、心梗、主动脉夹层，它们可以以任何形式、任何症状出现，所以给临床的我们诊断增加了很大难度。 但是诊断是一部分，治疗又是另外很重要的一部分。以前讨论过一个心梗并发症的病例，今天说说肺栓塞，旨在提高警惕，同时向大家学习。 —— 病例 1 —— 患者，女，61 岁。因活动后胸闷，气短 40 余天，加重 6 天入院。 查体：BP 120/80 mmHg，HR 80 次 / 分，A2 ＜ P2，胸骨左缘 4 肋间闻及 3/6 级收缩期杂音。 心电图：窦性心动过速，QⅢTⅢ（Ⅲ 导联呈 Q 波及 T 波倒置），顺钟向转位； 超声心动图：提示右心扩大，右心室前后径 40 mm，估测肺动脉收缩压 50 mmHg，左心室舒张末内径 35 mm，EF 50%； 肺动脉增强 CT：提示两肺多发肺栓塞， N 末端脑钠肽原（NT-PROBNP）985.3 pg/mL； 凝血指标：凝血酶原时间（PT）16.3 秒，部分凝血活酶时间（APTT）49.1 秒，INR 1.36，D-二聚体 1.84 µg/mL； v 动脉血气分析：pH 7.54，PCO226.8 mmHg，PO264 mmHg； 下肢血管多普勒超声：提示右下肢股浅静脉血栓形成。 既往体健，无药物和食物过敏史。根据临床表现及相关检查，确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压。 —— 病例 2 —— 患者，男，29 岁。因活动后胸闷半个月，胸痛 2 天入院。1 个月前曾出现右下肢肿胀疼痛。 查体：BP 100/80 mmHg，HR 115 次 / 分，右下肢肿胀。 心电图示：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ 导联呈 S 波、Ⅲ 导联呈 Q 波及 T 波倒置），不完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速，顺钟向转位； 超声心动图：提示右心室扩大，右心室前后径 33 mm，左心室舒张末内径 41 mm，EF 65%， 估测肺动脉收缩压 56 mmHg，NT-PROBNP 570.8 pg/mL； 凝血指标：PT 13.9 秒；APTT 43.4 秒，INR 1.08，D-二聚体 4.71 µg/mL； 血气分析：pH 7.43，PCO227.40 mmHg，PO270.10 mmHg； 肺动脉增强 CT ：提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干； 下肢血管多普勒超声：提示股静脉血栓形成。根据病史体征及相关检查诊断为急性肺栓塞，肺动脉高压。 治疗结果：2 例患者根据临床表现及相关检查确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压。属中危患者，选择静脉溶栓治疗。 女性患者接受尿激酶溶栓，给予 2 万 U/kg，静脉 2 小时持续泵入溶栓方案，溶栓半小时后患者突感喘憋，呼吸急促，烦躁不安，继而意识丧失，口唇发绀，呼吸微弱，心电图为室性逸搏心律，心室率 28 次 / 分，血压测不到。 因不能除外尿激酶过敏，遂立即停用尿激酶，并给予心肺复苏，血压仍然测不到，床旁超声心动图提示右心明显扩大，最后患者死亡。 男性患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，给予 50 mg，2 小时静脉泵入溶栓方案。 溶栓 1 小时后患者呼吸困难加重，HR 120 次 / 分，BP 70/50 mmHg，给予多巴胺等升压药。紧急导管溶栓，肺动脉造影显示双侧肺动脉无血流，虽经全力抢救，最后患者死亡。 思考 1. 上述两个患者都是溶栓过程中出现呼吸困难、憋喘，最终抢救无效死亡，两者的死亡原因是什么？ 2. 这两个病例提醒我们在溶栓过程中应该注意什么？ 3. 大家在临床中对于肺栓塞是怎么处理的？有没有更好的建议或者在这个过程中更应该注意哪些问题？ |
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