肺部超声（LUS）:怎么搞（三）

肺部超声（LUS）:怎么搞（三）

CCUSG翻译组 王晓猛译

LUS怎么搞:解读

LUS的解读没有太大的挑战性。我们必须记住LUS是受到特异性不足的影响大于敏感性不足的。1个肺超图像显示肺滑动小时或多个B线或肺实变可能不足以确定一个具体的诊断，因为他们和不同的病理学情况有关。的确，这个特异性不足的局限性也是一些我们日常临床工作中常规使用的诊断工具所共有的，无论是临床体格检查到EKG，还是胸部X线到更多的复杂的仪器检查。在床旁把这些工具结合起来分析征象时，这些工具的作用才能发挥，同时还要结合对临床情况的考虑。当所有患者资料（特征）进行汇总时，包括病史、症状、体格检查、环境、并发症、药物等等，特异性可以显著增加。例如，一个系统性硬化的患者，没有明确的左心病变，出现广泛B线很有可能与肺纤维化更有关系而非血管外肺水。另一方面，心功能低下的患者，出现多发的弥漫性双侧对称的B线，很有可能与血管外肺水有关，而非肺纤维化。

患者的临床情况很可能是很重要的信息，它会帮助解读肺超的影像和影响患者的治疗。例如，一个休克或心脏停搏不稳定的患者，胸膜线的运动消失，无论是随呼吸运动（肺滑动征）还是随心脏运动（肺脉征），加上B线消失，则会高度怀疑气胸，这可以促使放置胸管，甚至不需要再进行更全面的超声检查或是采用其他诊断方法就可以做此决策。另一方面，这样一个简化的方案对于稳定的患者则是不可取的，因为有时间去增加检查以寻找那些能增强超声诊断特异性的其他迹象。

B线的分布和胸膜线的特点对于提供LUS的特异性也很重要。与心源性休克相关的B线往往是双侧，开始出现在重力依赖区，通常是弥散的，或双侧对称的消失。与肺纤维化相关的B线一般开始与背侧肺基底部，常合并不规则的胸膜线和胸膜下小的实变(Figure 11)。与因为淤血或含水量过多引起的肺水肿相比较，ALI/ARDS显示的是不均质的和不规则的图像，特征性的表现为许多胸膜下实变、高度不完整的胸膜线和高透亮多发B线，并与幸免（正常）区域相间隔。这些不规则分布的B线与在心源性肺水肿时观察到的现象的形成鲜明的对比，后者的B线常是均匀分布、与重力有关、胸膜下实变很少见。

模糊边界的肺实变合并发烧应高度怀疑肺炎（感染），而在一名胸痛且有临床上栓塞的高危风险的病人，1个三角形的实变并且内部彩色多普勒信号消失则会高度怀疑外周肺梗死。对于治疗的动态反应对LUS的准确性提供也是有帮助的。在多发双侧B线的病例中常规治疗数日后消失，或紧急利尿后数小时消失，强烈提示心源性或容量过负荷引起的B线。同样类似，在终末期肾衰患者，血液透析或腹膜透析后B线减少甚至消失,表明肺淤血与（液体）过负荷有关。

来源于对床旁超声对其他器官进行评估的附加信息一样是有帮助的。这个方法最近应用于难以明确原因的低血压病人中，综合床旁多器官超声，包括心脏、IVC、肺和腹部，所得出的诊断与通过回顾性总结得出的最终诊断呈现显著的一致性 。最近，一种包括肺、心脏和外周静脉联合超声的方法表现出比单纯使用LUS更佳的诊断肺栓塞的效果。

有争议的是B线的量化。在重症患者中，评估能够被量化，因为在急性情况下的超声表现常常是明确和清晰的。例如，急性呼吸衰竭的患者，如果可能是心源性肺水肿引起的，超声图像显示的肺是明显的伴有多发的弥散的双侧的B线，成为“超声的白肺”。在这些患者中，B线甚至可以在低重力依赖区发现，也就是前胸。另一方面，在一些有明显症状的呼吸衰竭患者中，超声发现少量B线（即使是双侧），也应该可以排除心源性疾病引起呼吸困难得可能。

在不是很严重的患者中，更加谨慎的评估和量化B线是有用的，特别是对后续治疗随访观察中。正如上面提到的，一种B线半定量评估方法以及被提出并随后在许多针对不同人群的研究的文章中使用。出于临床目的，B线的总数被分为轻度到重度的等级，与大多数超声心动图参数类似。考虑到计数是基于每一个扫查的平面，计数的方法可以不是很精确，虽然如此，这种计数方法仍提供了一种可靠的全面的LUS评估方法，不仅适用于在急性情况，如在利尿或透析后的快速变化，也适用病情稳定的门诊病人。此外，这种方法在同一个观察者的不同操作及不同观察者之间的差异性也不错，差异总是＜10%。

LUS怎么搞：儿科患者

肺部超声对于新生儿和儿童是很有帮助的。这类人群的优势与胸壁较小有关，这可以获得优质的，虽然依旧是间接的肺部图像。所有在成人中描述的LUS的征象与表现与新生儿和儿童相似，无论是正常还是疾病情况下。很多研究已经描述了LUS在儿科患者中的用处，从新生儿短暂呼吸急促到呼吸窘迫综合征，从支气管炎到心脏术后肺部并发症和麻醉引起的肺不张。在儿科患者中LUS对于发现肺炎特别有价值，敏感性甚至超过胸部X线。因为儿童胸部小，线性探头可以在大多数病人中获得最好的肺部图像，而不需考虑检查的靶器官的深度。由于他们对放射性的高敏感性，儿童明显可以从非放射性技术，例如超声中获益，尤其是慢性疾病或在ICU病房的患者，因为这些病人累积接受的放射剂量可以到达很高的水平。

局限性

LUS的局限性本质上来自于患者自身。肥胖的患者因他们胸廓和软组织的厚度而造成检查困难。皮下气肿或大的胸部敷料改变或阻碍了超声波向胸膜下肺实质的穿透。

应该强调LUS并不能排除未累及胸膜的肺部疾病。这种物理学的局限性对于排除肺实变非常重要，因为一些肺实变，特别是肿瘤，可以位于内部并被含气的肺所包裹，这将使它们不能被超声发现。不同疾病引起的肺泡间质综合症胸膜下组织可以是正常的（虽然很少）。局灶性间质综合症有时候可以是内部病变的报警信号，如病变周围的间质水肿，可能是由于炎症或淋巴回流障碍引起

讨论

超声发现胸腔积液和占位已经是非常成熟的（技术），超声评估肺实质是相对较新的。使用LUS评估肺实质和胸膜腔是很容易的，虽然挺需要适当的学习去认识超声肺部症状学和正确地解读超声图像，但是所需的学习也是比较简短的，明显少于其他超声技术。LUS非常适宜成为一种临床导向的，床旁的评估方法，能够配合临床的推断和环境进行。在未来的几年中，这项技术有可能在许多严重急性和慢性疾病的诊治中成为常规。