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在过去的20年中，无创正压通气（noninvasivepositive-pressureventilation，NPPV）和无创持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）在急诊患者中的使用大量增加，主要用于救治各种原因所致的急性呼吸衰竭患者，以避免气管插管，但在不同地区不同患者群中具有不同的成功率；另一方面，NPPV还用以协助传统机械通气的撤机拔管并减少再插管的发生。近年来，在该领域发表了许多新的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。2011年，加拿大重症监护研究组和加拿大重症监护学会无创通气指南组共同发布了这份《无创正压通气和无创持续正压通气在急诊中应用的临床实践指南》（以下简称为该指南）。该指南的目的就是通过GRADE证据分级的评估、制定与评价方法、根据已发表临床研究的质量产生相关的临床建议（见表1）。 以下是该指南对急诊环境使用NPPV和CPAP的临床建议声明的总结。 1 急性呼吸衰竭 1.1COPD严重加重 （1）NPPV与标准治疗：推荐慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）严重加重的患者在进行常规治疗以外使用NPPV（pH＜7.35伴相应的高碳酸血症）（级别：1A）。 * 最终纳入14个RCTs，接受NPPV的患者气管插管（RR：0.39，95%CI：0.28～0.54）和住院死亡率（RR：0.52，95%CI：0.36～0.76）均更低。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，没有相关建议（级别：NA）。 （3）NPPV＋氦氧混合气（heliox）与标准治疗：建议不要在COPD严重加重的患者和接受 NPPV治疗的患者中常规使用氦氧混合气（级别2C）。 * 仅有1项RCT评价了氦氧混合气（80︰20 混合物）辅助NPPV治疗COPD加重，在插管率和住院死亡率方面没有差异。 （4）CPAP＋氦氧混合气与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于在COPD严重加重的患者中使用CPAP＋氦氧混合气，没有建议（级别：NA）。 （5）NPPV与传统机械通气：由于证据不充分，对于在COPD严重加重，需要呼吸机支持的患者中使用NPPV与气管插管的传统机械通气，没有建议（级别：NA）。 （ 6 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs，对于在COPD严重加重，需要呼吸机支持的患者中使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 1.2 哮喘加重 （1）NPPV：由于证据不充分，对于在哮喘加重患者中使用NPPV，没有建议（级别：NA）。 （2）CPAP：由于缺乏RCTs，对于在哮喘加重患者中使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 1.3 心源性肺水肿 （1）NPPV或CPAP与标准治疗：在有心源性肺水肿和呼吸衰竭的患者，当没有休克或需要急性冠脉重建的急性冠脉综合征时，推荐使用NPPV或CPAP（级别：1A）。 * 共有20个相关RCTs纳入研究，与单纯氧疗相比，NPPV（RR：0.55，95%CI：0.29～1.03）有减少气管插管的趋势，而经面罩CPAP可以显著减少插管（RR：0.42，95%CI：0.28～0.63）。NPPV组（RR：0.36，95%CI：0.25～0.51）和CPAP组的治疗失败率也是显著降低的，并且二者的住院死亡率也有降低的趋势。虽然较早的1个RCT显示与CPAP相比，NPPV与较高的心肌梗死风险有关，但后续的许多RCTs并未证实这一发现。 1.4 急性肺损伤 （1）NPPV与标准治疗：由于缺乏RCTs，没有相关建议（级别：NA）。 （2）CPAP与标准治疗：推荐不应在急性肺损伤患者中使用CPAP（级别：1C）。 * 一项RCT研究是关于急性低氧性呼吸衰竭患者接受CPAP＋常规治疗与单用常规治疗相比较的研究，1/3的患者有急慢性心脏病。在没有急慢性心脏病的亚组，联用CPAP治疗并不影响气管插管率和住院死亡率，并且与更多的可导致潜在危害的不良反应相关（包括4例心搏骤停）。 1.5 重症社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP） （ 1 ）NP PV与标准治疗： 由于证据不充分，对于既往无COPD病史的重症CAP患者使用NPPV，没有建议（级别：NA）。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于既往无COPD病史的重症CAP患者使用NPPV，没有建议（级别：NA）。 1.6 胸部创伤 （1）NPPV或CPAP（患者无呼吸窘迫）：由于缺乏RCTs，对于无呼吸窘迫的胸部创伤患者使用NPPV或CPAP，没有建议（级别：NA）。 （2）NPPV（患者有呼吸窘迫）：由于缺乏RCTs，对于存在呼吸窘迫的胸部创伤患者使用NPPV，没有建议（级别：NA）。 （3）CPAP（患者有呼吸窘迫）：由于证据不充分，对于存在呼吸窘迫的胸部创伤患者使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 1.7 急性呼吸窘迫或呼吸衰竭合并免疫抑制（1）NPPV与标准治疗：建议在有急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用NPPV（级别：2B）。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于在有急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 1.8 低氧患者中的支气管镜检查支气管镜：由于证据不充分，对于在低氧患者接受支气管镜检查时使用NPPV或CPAP，没有建议（级别：NA）。 2 气管插管后 2.1 辅助机械通气早期撤机 （1）NPPV与传统机械通气（COPD患者）：对于使用NPPV促进机械通气的COPD患者早期撤机，仅建议在有NPPV专家的中心使用（级别：2B）。 （2）NPPV与传统机械通气（非COPD患者）：由于证据不充分，对于使用NPPV促进机械通气的非COPD患者早期撤机，没有建议（级别：NA）。 （ 3 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs，对于使用CPAP促进机械通气患者早期撤机，没有建议（级别：NA）。 2.2 计划拔管后向自主呼吸过渡期 （1）NPPV与标准（高危患者）：对于存在呼吸衰竭复发可能性的高危患者进行计划拔管后使用NPPV，仅建议在有NPPV专家的中心使用（级别：2B）。 （2）NPPV与标准（低危患者）：建议对于呼吸衰竭低危患者进行计划拔管后不要使用NPPV（级别：2C）。 （3）CPAP与标准：由于缺乏RCTs，对于计划拔管后使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 2.3 拔管后急性呼吸衰竭的治疗 （1）NPPV与传统机械通气（非COPD患者）：对于非COPD患者拔管后呼吸衰竭，建议不要常规使用NPPV（级别：2C）。 （2）NPPV与传统机械通气（COPD患者）：由于证据不充分，对于在拔管后呼吸衰竭的COPD患者中使用NPPV，没有建议（级别：NA）。 （ 3 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs ， 对于在拔管后呼吸衰竭的患者中使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 3 术后情况 3.1 低危手术后预防急性呼吸衰竭 （1）NPPV或CPAP（低危患者，低危手术）：由于证据不充分，对于低危患者在低危手术后使用NPPV或CPAP预防呼吸衰竭，没有建议（级别：NA）。 （2）NPPV或CPAP（心脏手术）：由于缺乏RCTs，对于使用NPPV预防心脏手术后呼吸衰竭，没有建议；由于证据不充分，对于使用CPAP预防心脏手术后呼吸衰竭，没有建议（级别：NA）。 （3）NPPV或CPAP（高危患者，低危手术）：由于证据不充分，对于高危患者（存在相关并发症）在低危手术后使用NPPV或CPAP预防呼吸衰竭，没有建议（级别：NA）。 3.2 高危手术后预防急性呼吸衰竭 NPPV或CPAP （高危手术） ： 由于缺乏RCTs，对于使用NPPV预防高危手术后呼吸衰竭，没有建议；由于证据不充分，对于使用CPAP预防高危手术后呼吸衰竭，没有建议（级别：NA）。 3.3 手术后治疗呼吸衰竭 （ 1 ）NPPV（ 腹部手术后） ： 由于缺乏RCTs，对于使用NPPV治疗腹部手术后呼吸衰竭的患者，没有建议（级别：NA）。 （2）CPAP（腹部手术后）：建议使用CPAP治疗腹部手术后呼吸衰竭的患者（级别：2C）。 （3）NPPV（肺切除手术后）：建议使用NPPV治疗肺切除手术后呼吸衰竭的患者（级别：2C）。 （4）CPAP（肺切除手术后）：由于缺乏RCTs，对于使用CPAP治疗肺切除手术后呼吸衰竭的患者，没有建议（级别：NA）。 4 理想的无创通气使用 4.1 连接装置 （1）NPPV：对于急性呼吸衰竭使用NPPV的患者，建议使用口鼻面罩而不是鼻罩（级别：2C）。 * 有2项相关RCT研究，虽然预后指标无差异，但口鼻面罩耐受性更好。 （2）NPPV：由于证据不充分，对于急性呼吸衰竭的患者使用口鼻面罩或全脸面罩进行NPPV的比较，没有建议（级别：NA）。 （3）CPAP：由于缺乏RCTs，对于急性呼吸衰竭的患者使用口鼻面罩和鼻罩或全脸面罩进行CPAP，没有建议（级别：NA）。 4.2 首选的NPPV模式 NPPV：由于证据不充分，对于急性呼吸衰竭接受NPPV的患者使用成比例辅助通气还是压力支持通气，没有建议（级别：NA）。 5 小结 总结该指南针对不同急诊情况所给出的众多建议，主要有以下4个要点： （1）NPPV应该是COPD严重急性加重或心源性肺水肿患者通气支持的首选。 （2）对于心源性肺水肿的患者而言，经面罩的CPAP治疗看来似乎与NPPV同样有效。 （3）手术后患者或免疫抑制患者出现急性呼吸窘迫或低氧血症时，可以考虑使用NPPV。 （4）在有大量NPPV使用经验的中心，可以考虑对COPD患者早期拔管并使用NPPV序贯。 对于在急诊环境下处理有急性呼吸衰竭风险或已经发生急性呼吸衰竭的患者，无创通气是一个重要选择。然而，无创通气的使用有相当多的差异。当使用基于证据的建议来处理急性患者时，指南能够提供一些指导以减少使用上的差异。指南的具体实施策略应该根据本单位的软硬件条件因地制宜、因人而异。并且，当无创通气失败时，必须及时进行气管插管。未来预计每4年更新1次指南，如果有足够多新的RCTs数据，可能会更快地进行更新。 |
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