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作者：李鸿政 来源：医学界急诊与重症频道 2015年出的规培教材（重症医学）里提到这样一个病例：患者男，59岁，“车祸致意识不清2小时”入院，头颅CT示：左侧颞叶、顶叶、双侧基底节区多发脑内血肿；脑室内积血，蛛网膜下腔出血；急诊行“开颅去骨瓣减压术+颅内血肿清除术”，术后转入ICU。入ICU时患者体温35.2°C，BP 95/45mmHg，HR 125次/分，SpO2100%，GCS评分为3分，角膜反射消失，双侧瞳孔散大固定，压眶反射消失，咳嗽反射消失，未见头部及肢体自主活动；经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，未见自主呼吸；四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。应用去甲肾维持血压，24h尿量2500ml。 根据患者情况，除了入院后确定诊断，目前的诊断是什么？高度怀疑脑死亡（Brain death，BD）！ 这样的病例在外科ICU是很常见的，我们经常面对脑死亡的病人，或者说面对脑死亡病人的家属。 死亡（传统的心肺死亡）的诊断不能随便下，脑死亡的诊断更加马虎不得。2003年制定的中国脑死亡诊断标准（成人）第三稿中指出：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态，2009年对以上标准做了修订。诊断脑死亡有很严格的操作规程！
1、判定的先决条件：①昏迷原因明确； ②排除了各种原因的可逆性昏迷。 2、临床判定：①深昏迷； ②脑干反射消失； ③无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸） 以上三项必须全部俱全。 3、确认试验：①正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失； ②脑电图（EEG）显示电静息； ③经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。 以上三项中至少两项阳性。 4、判定时间：临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡，12h后再次复查，结果仍符合脑死亡者，方可最终确认脑死亡。 由上可见，脑死亡的判定有十分严格的标准，包括4大部分内容，容不得马虎，因为脑死亡的诊断牵涉重大，不仅事关患者及家属的利益，也与公共利益和社会秩序的稳定密切相关。 1、首先得有先决条件：也就是必须昏迷的原因明确！正如本文开端病例，患者昏迷原因是明确的—颅脑外伤。有的患者是因为脑血管疾病（比如脑出血）引起昏迷，还有的患者是因为心跳骤停导致的缺氧性脑病而出现昏迷，这些原因都是明确的。昏迷原因如果不明确，绝对不能草率判定脑死亡！此外，还要排除各种原因引起的可逆性昏迷，比如急性中毒、严重电解质及酸碱平衡紊乱、严重代谢及内分泌障碍等。试想一下，如果一个严重低血糖昏迷的患者被误诊为脑死亡，这是多大的悲剧！对医师、患者、家属来说都是巨大的悲剧！ 2、临床判定：三项内容必须全部具备。首先必须是深昏迷，GCS3分。在判断患者是否为深昏迷时做的刺激必须局限于头面部，以免受脊髓反射的混淆。其次，脑干反射消失：包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射，此五项反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。但我国脑死亡判定验证与实践发现，临床判定项目可能受到病种或病情的限制而不能完成，从而影响脑死亡判定，为此，2009年的修订稿增加了“若五项脑干反射有不能判定的项目时，应增加确认试验项目”的规定。最后，必须是无自主呼吸：除了肉眼判定胸、腹有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸激发试验验证（详情可阅读《脑死亡判定标准》） 3、确认试验：以上三项确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准，方可判定脑死亡，非常严格。 4、判定步骤：脑死亡判定分以下三个步骤：第一步进行脑死亡临床判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）的进入下一步。第二步进行脑死亡确认试验，至少符合2项脑死亡判定标准的进入下一步。第三步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。上述三个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认为脑死亡。必须指出，不符合临床脑死亡判定标准时，不必进行确认试验；不符合确认试验脑死亡判定标准时，不必进行自主呼吸激发试验。因为自主呼吸激发试验过程可能出现生命体征变化，会影响下一步判定的进行，所以修订稿将自主呼吸激发试验放在了脑死亡判定的最后一步。 这就是为什么开头的病例只是下“高度怀疑脑死亡”的诊断，而不是确定了“脑死亡”的诊断，因为脑死亡的诊断有严格的规程。 |
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