|
β受体阻滞剂在减少AMI病死率及患者预后疗效明确，在各国指南中皆作为Ⅰ类推荐。中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）的结论提示，β受体阻滞剂在中国AMI患者中无论是剂量的使用还是适应人群的选择都存在不规范的现象，且十年间使用状况仍没有得到明显改善。这种反差的原因何在，又该如何做到规范化使用？为此，《门诊》杂志特别邀请该研究入组医院北京大学深圳医院吴淳教授，以及非入组医院的复旦大学附属中山医院葛雷教授、中南大学湘雅医院余再新教授、上海交通大学附属第六人民医院陆志刚教授，针对以上问题发表他们的见解。  吴淳教授：β受体阻滞剂对降低心肌梗死病发率及AMI患者预后的疗效是明确的，且各国指南均作出Ⅰ类推荐，但临床应用却一直存在不足。一方面与医师对急性心梗抗心肌缺血的药物治疗重视不够相关，另一方面也因为在使用过程中不够规范。而真正做到规范应用，从临床医师的角度而言，第一、严格把握β受体阻滞剂的使用时机，要早期24小时内使用，但不建议第一接触医疗时间使用。在此期间，对病患充分的评估将有助于医生对β受体阻滞剂使用剂量和适应证选择做出更加恰当准确的判断；第二、要坚持滴定治疗；第三、尽量在患者院内治疗期间达到β受体阻滞剂的靶剂量，即100～200 mg，当然这个过程不可操之过急，需滴定至靶剂量，应在住院期间医师的密切跟踪指导下剂量较易调整，若达不到，在门诊将会更难，这也是我国β受体阻滞剂的使用剂量不足的原因之一。我们中心要求尽量做到这点，在患者可耐受的情况下出院时基本能达到靶剂量。  葛雷教授：β受体阻滞剂早期使用可以改善患者临床症状，降低死亡率，因为它可以抑制过度兴奋的交感神经，降低机体反应，减慢心跳，缩小心肌梗死范围，最终降低住院期间死亡率。美国发表的一项荟萃分析显示，β受体阻滞剂的早期使用在住院期间可以降低三分之一左右的死亡率。因此，β受体阻滞剂治疗及改善预后AMI的效果是毋庸置疑的。不论是欧美指南还是我国指南，都提倡患者在没有禁忌证的情况下应早期使用，所谓早期，24小时以内。若有禁忌证，暂缓不用，待禁忌证消除，重新评估是否可以使用β受体阻滞剂，能使用需尽早使用。一般来说，24小内服用美托洛尔，起始是半量或者四分之一量，根据患者情况，逐渐增加剂量，最大剂量为200 mg/天。  陆志刚教授：总体而言十年来我们以为关于急性心肌梗死救治工作已经做得比较规范，但通过研究发现仍然和理想状况有一定距离。在基层医院，急性心梗后的有效治疗窗内没有使患者得到很好的救治，这是目前最大的问题。β受体阻滞剂能抑制急性心梗期的交感兴奋，稳定心电活动，保护心功能，改善远期预后。但实际临床应用中与指南推荐存在差距，这与临床医师的认识水平参差不齐有很大关系，比如有的医师根据规范会将β受体阻滞剂剂量调整到100～200 mg，但部分医师则只选择25 mg的剂量，两种方案在近期可能不会有太大区别，但剂量使用不足对患者的远期预后必然有较大影响。面对这种状况，临床医师积极提高自身业务能力、贯彻指南规范化治疗非常必要。  余再新教授：β受体阻滞剂可抑制交感兴奋，减慢心率，减少心肌氧耗，对急性心梗的效果十分明确。但China PEACE研究结论提示，β受体阻滞剂在中国AMI患者中使用不足。明确疗效但使用不足，形成这种反差的原因与医师对β受体阻滞剂的认识不够不无关系。β受体阻滞剂的剂量调整和适应证人群的选择需要一定技巧，如何在临床上掌握具有一定难度。尤其对于我国大部分基层医院而言，对于β受体阻滞剂的用药时机和用法用量尚未充分掌握。也恰恰是这部分医院的医师更需要知道如何规范使用。因此个人认为最重要的一点是教育医师遵循指南，具体临床如何实践可以通过学术交流会议或者病例分析会议等形式进行交流分享，来获得更多的经验。 China PEACE研究发现过去十年来，中国β受体阻滞剂在理想患者AMI入院24 h内使用不足且剂量较低。而β受体阻滞剂在AMI患者中早期足量使用获益明确，这就需要将更好的临床研究证据转化到临床实践中，改善目前β受体阻滞剂使用不规范的状况，在遵循指南的同时根据实践临床状况，做到掌握指南规定的普遍的准则，同时根据具体临床状况和临床经验把握好用药时机和用法用量，才能有效发挥β受体阻滞剂的真正作用。 医师简介 吴 淳 北京大学深圳医院 现任北京大学深圳医院心内科主任，学科带头人。兼任广东省心血管学会介入组委员，广东省心血管学会电生理组委员，深圳市心血管学会副主任委员，深圳市医师协会心血管分会副会长。擅长心血管疾病介入治疗，共实施3000多台心脏病诊疗手术。 葛 雷 复旦大学附属中山医院 现任复旦大学附属中山医院心内科主任医师、心导管室副主任，上海医学会心血管专科学会青年委员、中华医学会心血管病分会介入学组委员，亚太心脏介入学会委员（FAPSIC），欧洲心脏病学会委员（FESC）。目前发表或参与发表论文84篇，其中SCI收录46篇。 陆志刚 上海交通大学附属第六人民医院 现任上海交通大学附属第六人民医院心内科主任医师，内科教学主任。兼任中国介入沙龙会员，CTO俱乐部会员，东方心血管病学会议（OCC）组委会成员兼介入论坛秘书。中华医学会上海心血管专科委员会动脉粥样硬化学组组员，上海市心脏介入质检中心稽查组成员。 余再新 中南大学湘雅医院 现任中南大学湘雅医院心内科副主任医师、教授、硕士研究生导师。兼任中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心脏重症专家委员会委员，湖南省医学会心血管病学专业委员会委员兼秘书，卫生部心脏介入培训基地导师。 · |
|
|
