专家三人谈｜规范使用β受体阻滞剂在ACS诊治中的意义

β受体阻滞剂作为ACS药物治疗的基石之一，尽管有循证与指南的推荐，在临床使用中仍存在诸多不规范之处。如何规范使用β受体阻滞剂与ACS患者远期预后与近期获益密切相关。《门诊》特邀河北省人民医院郭艺芳教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院王炎教授、山西医科大学第一医院贾永平教授，共同探讨β受体阻滞剂在ACS患者中的规范应用。

医 师 专 访

INTERVIEW

﹀

﹀

﹀

郭艺芳教授：剂量不足是目前β受体阻滞剂使用的突出问题

β受体阻滞剂在ACS的治疗中具有不可替代的作用，尽管近几年临床医师对β受体阻滞剂在ACS二级预防中重要性的认识有所提升，但总体仍存在很多不足，其应用仍待规范。其中用药剂量不足就是一个突出的问题，导致很难充分发挥β受体阻滞剂的临床作用。以美托洛尔为例：按照指南要求，无禁忌证者均应在确诊ACS后予以美托洛尔25 mg bid治疗；若患者耐受良好，在随后数日内应逐渐增加剂量至100 mg左右，并在出院前用到目标剂量或患者所能耐受的最大剂量。但在临床上，多数患者未得到充分治疗，用药剂量过低（如仅25 mg or 50 mg/d）的现象非常普遍，如此难以有效改善患者远期预后。ACS患者多需住院治疗，一旦确诊应根据患者具体情况（特别是心率、血压与心功能情况）启动β受体阻滞剂治疗。起始剂量可以较小，如美托洛尔25～50 mg/d，随后根据患者耐受情况逐渐增加剂量至100 mg/d。对于住院时间较短的患者，出院后应在门诊随访过程中逐渐完成剂量调整，用到最大耐受剂量，一般以静息心率55～60次／分作为参考指标。若剂量增加过程中患者出现严重心动过缓、低血压或急性心衰，应暂缓加量。待患者病情稳定后再次尝试增加剂量。

王炎教授：规范ACS诊治流程促进更好地使用β受体阻滞剂

我所理解的规范化其实更多表现在意识层面和流程管理，而不是具体的每一个细节。医师从意识上首先充分认识到β受体阻滞剂在ACS中的重要性，并知晓在不同阶段β受体阻滞剂该如何应用，尤其对于医疗条件较健全的大中型医院或中心，应该更积极的使用，而非将剂量调整的责任交到接触患者时间较少的门诊医师。我根据自己多年临床经验，将β受体阻滞剂在ACS中的应用总结为“五个1流程”，即：

1～2分钟内“初评”：考虑是否应用β受体阻滞剂；

1～2 h内“使用”：经过初步的评估，患者无明显禁忌，生命指征相对稳定，可以耐受，就应该用上β受体阻滞剂；

1～2天内“转型”：对于使用短效的β受体阻滞剂患者再次评估，考虑是否转换长效制剂；

住院1～2周内“调量”：往往临床医师使用β受体阻滞剂的起始剂量都偏小，在1～2周的时间，绝大多数患者都会进入稳定期，医师对患者的情况也较为熟悉，此时就应该考虑是否调整剂量，达到充分的剂量；

1～2月内随访“跟踪”保证疗效：在随访中还应再次对患者进行评估，决定剂量是否需要进一步的调整，达到靶剂量或者根据患者具体情况看是否需要减少剂量，但实际上70％～80％的患者在随访过程中是需要增加剂量的。

贾永平教授：规范β受体阻滞剂使用，使ACS患者更多临床获益

β受体阻滞剂是ACS药物治疗中的基石药物，早期使用可以降低患者急性期猝死，抑制交感风暴，减少恶性心律失常等，即使在PCI时代，β受体阻滞剂的地位仍不可替代，在改善患者术后恢复乃至出院后的远期预后都起着重要作用。但目前我国对β受体阻滞剂的整体使用不足，剂量不足尤为明显，即该使用的没有使用，在使用的人群中剂量也不足。而临床路径的出现，不只是积极地推动规范β受体阻滞剂在ACS中的应用，更重要的是提醒临床医师增强规范化应用的意识，并且能够在不同阶段明确如何用。而且，临床路径的制定是根据指南及临床循证，能够有依据地给予临床指导意见，使β受体阻滞剂在ACS患者的治疗中使用更充分，进而让患者更多临床获益。我院的整体使用状况比较规范，基本与临床路径一致，对于无禁忌证的患者首先给美托洛尔平片25 mg～50 mg q6～12 h，在患者血流动力学较为稳定，一般48小时内转换琥珀酸美托洛尔缓释片，待出院前再次评估患者心功能、血压、心率等指标，并争取达到目标剂量95 mg～190 mg或者患者最大耐受剂量，在随访复查时再次评估患者状况判断是否需要调整剂量。

医师简介

郭艺芳
河北省人民医院
主任医师、教授

现任河北省人民医院副院长、老年病科主任。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、河北省医学会理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委、中国老年医学会高血压分会副会长等职。《中华高血压杂志》《中国心血管杂志》《中华老年医学杂志》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家。

王炎
华中科技大学同济医学院附属同济医院
主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科副主任，电生理导管室主任。兼任中华医学会心电生理和起搏学分会青年委员、中国生物医学工程学会心律分会委员、中国医师协会心律协会专业委员会第一届委员。先后负责研究5项国家和省级自然科学基金项目，参与20余项国家自然科学基金重点项目、863项目、973项目、省级自然科学基金项目。任《临床内科》杂志编委和多个英文期刊包括Circulation审稿人，先后获中国教育部自然科学一等奖、中华医学科技奖三等奖。作为编者出版中、英文著作3部。

贾永平
山西医科大学第一医院
主任医师、教授、医学博士、硕士生导师

山西医科大学第一医院及博爱医院心血管科主任，省卫生厅跨世纪学科带头人，山西省心血管专业委员会常委，山西省起搏与电生理学学会委员，中华医学介入培训中心山西培训基地专家委员会委员，山西省心血管学会介入学组委员，山西医师学会心血管委员会常委，山西省介入质控部副主任，获山西省科技进步一等奖及二等奖各一项，独立完成8,000余例冠脉介入治疗手术。

END

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信