1.基础治疗不到位 大多数医院未能执行指南导向的药物治疗，并达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。 2.患者治疗依从性差 有调查显示，慢性心衰患者出院后未能维持治疗方案的比例高达50%以上。 3.缺乏心衰监管平台及相应管理规范 （一）患者评估1.判断心脏疾病的性质和程度 通过询问病史，体格检查及心衰的常规实验室检查，明确心衰的性质。 2.判断心衰的程度 （1）NYHA心功能分级 （2）6分钟步行试验：<150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。 3.判断液体潴留及其严重程度 4.心衰治疗评估 评估方法包括：NYHA心功能分级、6分钟步行试验、超声心动图、利钠肽测定、生活质量评估。可根据评估结果调整治疗方案，以便给予更准确的治疗。 5.疾病进展的评估 可通过：①症状是否恶化；②是否需要增加药物剂量或增加新的药物；③是否需要住院治疗；④死亡风险4点进行评估。 6.预后评定 LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症、运动峰氧耗量减少、红细胞压积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、血肌酐升高、肾小球滤过率降低、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷，BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅<30%，提示预后不良。 （二）生活方式管理1.限盐 每日钠盐摄入量在2～3g。 2.限水 血钠<130mmol/L时，液体入量应<2L/d，严重心衰患者应<1.5～2L/d。 3.饮食管理 给予低脂饮食，严重心衰伴明显消瘦者，应给予营养支持。 （三）运动管理按时作息。急性期或失代偿期限制主动运动，但需注意被动活动，如给予按摩下肢肌肉，以防止血栓形成。稳定期鼓励患者进行适当运动，以不感觉疲劳为度。 （四）健康教育内容包括：规范化治疗的重要性及对预后的影响，心衰常见的诱因及其预防，病情恶化的表现及自我处理，治疗反应及其自我处理，以及相关就医指导，如随访周期、就医途径、急诊就医等。 （五）心理和精神治疗抑郁和焦虑在心衰恶化中发挥重要作用，同时也是影响心衰预后的重要因素。因此，应鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其保持乐观心态。 （六）体重管理1.液体潴留引起的体重增加 3天内体重增加>2kg，提示存在水钠潴留，应加大利尿力度。 2.超重 BMI>25kg/m2和（或）腰围男性>102cm、女性>88cm。 （七）心血管危险因素的管理控制血压、血脂、血糖等。 （八）治疗药物管理慢性心衰药物治疗的目标是在正确的时间，以正确的方式对心衰患者采取最佳的治疗，以降低死亡率。 1.改善预后药物的管理 对于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、伊伐布雷定等可改善心衰预后的药物，使用时需注意以下原则： （1）尽早使用，淡化用药顺序 ACEI、β受体阻滞剂、ARB可交替或同时使用，不分先后，可与利尿剂同时使用。 （2）足量使用 应逐步达到目标剂量或最大耐受量，并终身使用。 表1 慢性HF-REF常用的ACEI类药物及其剂量 表2 慢性HF-REF常用的β受体阻滞剂及其剂量 表3 慢性HF-REF常用的ARB及其剂量 2.避免使用可能有害的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化。 （2）非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可导致水钠潴留，损害肾功能。 （3）ACEI 醛固酮受体拮抗剂 ARB，可增加肾功能损害和高钾血症的风险。 （九）降低慢性心衰再住院率长期严格遵循和实施指南导向的药物治疗，改进和完善H-to-H的监管，控制基础疾病和并发症，密切随访。 以上内容根据西安交通大学第一附属医院郑小璞教授《慢性心力衰竭的长期管理》专家讲座整理 |
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