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随着先天性心脏病患者的生存期延长及高龄妊娠增多，全球范围内妊娠合并心血管疾病的发病率呈上升趋势，并成为妊娠女性的前３位死因，在发达国家甚至已成为妊娠期死亡的首要原因。其中肺动脉高压为一组复杂的进展性疾病，目前全球范围内妊娠合并肺动脉高压的发病率呈上升趋势。妊娠期患者血流动力学、凝血机制、激素分泌等发生改变，使得妊娠合并肺动脉高压更易发生右心衰、肺动脉高压危象、恶性心律失常、心源性休克等严重并发症，预后极差，死亡率高，因此及时诊断并启动治疗对妊娠合并肺动脉高压患者意义重大。 肺动脉高压是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，进而引起肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰甚至死亡。肺动脉高压定义为海平面静息状态下经右心导管检查测定的肺动脉平均压≥25mmHg。 根据肺动脉楔压是否≤１５ｍｍＨｇ，肺动脉高压血流动力学分类可分为毛细血管前肺动脉高压和毛细血管后肺动脉高压。 临床分类则将其分为5大类：（１）动脉性肺动脉高压；（２）左心疾病所致肺动脉高压；（３）肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压；（４）慢性血栓和（或）栓塞所致肺动脉高压；（５）未明和（或）多因素所致肺动脉高压。今天主要学习第１类，即妊娠合并动脉性肺动脉高压。 我国最常见的妊娠合并肺动脉高压的原因为先天性心脏病，其次为特发性妊娠合并动脉性肺动脉高压及结缔组织病相关妊娠合并肺动脉高压。在我国，结缔组织病相关妊娠合并肺动脉高压中以系统性红斑狼疮（SLE）引起的最为常见。此外，抗磷脂综合征可导致血栓、流产，也可引起妊娠合并肺动脉高压。妊娠期肺动脉高压各类分型的具体发病率目前尚不清楚。 1.临床表现 （1）妊娠合并动脉性肺动脉高压的临床表现主要与右心功能不全相关，初期多为非特异性表现，随着疾病的进展，可出现更多典型右心功能不全的症状。此外，会出现与伴随疾病及并发症相关的表现，如肺血流异常分布引起咯血、先天性心脏病相关心脏杂音及紫绀等。部分患者表现为恶心、呕吐，与正常的妊娠反应类似，如未引起重视可能延误诊疗时机。 （2）肺动脉高压危象的诊断标准为肺动脉压突然升高并达到或超过体循环压力，常由感染、劳累、缺氧、手术、酸中毒、药物等因素诱发，临床常有典型的右心衰表现，如烦躁不安、心率增快、血压显著下降、血氧饱和度下降等，甚至有晕厥及濒死感，多见于分娩期和产后最初72小时内。肺动脉高压危象可导致严重的低血压及低氧血症，死亡率极高，一旦确诊需立即抢救。 2.辅助检查 对于妊娠特殊人群，部分辅助检查特别是放射性检查并不适用，临床上可用于诊断及评估妊娠合并肺动脉高压的方法相对有限。 （１）心电图：心电图对妊娠合并肺动脉高压诊断的敏感性较低，主要提示右心增大及肥厚。严重者可出现肺性Ｐ波、电轴右偏、右心室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等表现，疾病晚期可见室上性心律失常。 （２）超声心动图：超声心动图由于其简便易行、可重复、无辐射等优势成为妊娠合并 肺动脉高压的一线筛查诊断方法，并可鉴别病因、评估风险、预测预后等。超声心动图可估测肺动脉压力并结合其他右心功能指标评估肺动脉高压的可能性。 （３）右心导管：诊断和评价肺动脉高压的“金标准”，可准确了解妊娠合并肺动脉高压血流动力学障碍的严重程度，明确左⁃右心内分流情况，有助于制定妊娠合并肺动脉高压的治疗策略。然而，右心导管需要在X线直视下操作，通常很少用于妊娠合并肺动脉高压的诊断，但并非禁忌，必须严格把握适应证，由经验丰富的术者在使用铅裙对妊娠女性腹部加强防护的情况下进行，并尽量缩短操作时间，减少母亲和胎儿接受射线的剂量。 （４）实验室检查：目前仍然没有反映妊娠合并肺动脉高压的特异性标志物，但目前常用的利钠肽［脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）］指标可广泛用于评价右心功能、妊娠合并肺动脉高压的危险分层和判断预后。其他检查如血常规、血气分析、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、电解质等有助于评估病情及合并症等；抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等自身免疫性疾病指标、HIV检测等有助于筛查病因。 3.病情评估及危险分层 结合临床症状、WHO功能分级、６分钟步行距离、超声心动图指标、血流动力学参数及血清生物学标志物等可对妊娠合并肺动脉高压患者病情进行综合评估，以判断预后并指导个体化治疗。对妊娠合并肺动脉高压患者进行危险分层至关重要，但目前尚无专门的危险分层量表，评估因素可参考非妊娠人群。2016年中国妊娠合并心脏病专家共识制定了中国心脏病女性妊娠风险分级，将妊娠合并肺动脉高压轻度（肺动脉压力＜50ｍｍＨg）、中度（肺动脉压力为50-80ｍｍＨｇ）和重度（肺动脉压力≥80ｍｍＨｇ）分别判断为妊娠风险Ⅲ级、Ⅳ级与Ⅴ级，风险分级越高，妊娠女性死亡率和母儿并发症发生风险明显增加。改良版WHO孕产妇心血管疾病风险分级将合并肺动脉高压的妊娠女性定为Ⅳ级，建议终止妊娠，如继续妊娠，需告知其风险并多学科团队密切监护，每月定期随访。 治疗目标为改善症状、延缓疾病进展及改善预后提高生存率。妊娠合并肺动脉高压的患者应就诊于具有肺高压专业的中心，并由经验丰富的肺动脉高压、产科、麻醉科、重症监护、新生儿专家等组成多学科专业团队进行管理，并制定详细的治疗护理及随访计划。 1.基础治疗 妊娠女性应合理膳食、保证营养，尽量减少体力活动，必要时卧床休息，避免感染。低氧血症的患者应予以吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。出现心衰时需要使用利尿剂，也可用于分娩时减轻液体负荷，一般选择呋塞米或托拉塞米，螺内酯在妊娠早期有抗雄激素作用，不建议使用。铁缺乏的患者需补充铁剂。 2.特异性治疗 （1）靶向治疗：近年来，靶向药物在妊娠合并肺动脉高压患者中应用越来越广泛。研究表明靶向药物的应用可能与患者预后改善有关。主要包括内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、鸟苷酸环化酶激动剂及前列环素类似物、前列环素受体激动剂。妊娠期用药极为特殊，药物危险性等级可参考美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠分级，根据危险性由低到高分为A/B/C/D/X级，其中Ｘ级为禁用。关于启动靶向治疗的时机目前尚无相关推荐，但有研究报道显示，相较分娩前或产后启动治疗，早期治疗可明显改善预后。此外，妊娠合并肺动脉高压患者死亡可发生于产后数月，故产后应继续延长药物治疗。 （２）钙通道阻滞剂：对于急性血管反应试验阳性的患者，钙通道阻滞剂治疗可显著改善预后，应给予足量剂量治疗。硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平为常用的长效钙通道阻滞剂药物，维拉帕米因其负性肌力作用常避免使用。 （３）抗凝治疗：妊娠期至产后8周机体处于高凝状态，尽管尚不清楚妊娠合并肺动脉高压是否会增加深静脉血栓栓塞风险，但若无禁忌证，对于妊娠合并肺动脉高压患者推荐抗凝治疗，且产后24小时后若无出血倾向应继续抗凝治疗。华法林可导致胎儿出血、中枢神经系统畸形及自然流产，妊娠期间不推荐使用华法林及非维生素K口服抗凝药物。妊娠期肺动脉高压患者推荐尽早使用低分子肝素抗凝治疗，治疗期间需密切监测凝血功能，特别是在妊娠初期及产前，分娩后如无禁忌可改为口服抗凝药物治疗。 3.手术治疗：严重妊娠合并肺动脉高压最终发展为终末期心衰，治疗目标通常为减轻负荷、改善氧合及循环灌注。经充分药物治疗（包含前列环素类似物）后无效、ＷＨＯ功能分级Ⅲ或Ⅳ级、心脏指数＜2L·min-1·（ｍ2）-1、右心房压力＞15mmHg、６分钟步行距离＜350ｍ及有进行性右心衰竭迹象的妊娠合并肺动脉高压患者建议行肺移植。球囊房间隔造口术及体外膜肺氧合为肺移植重要的辅助治疗手段。 作者：何金梅 来源：西交一附院妇产科 |
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