快速识别肺栓塞

肺栓塞（PE）是一种常见的临床急症，具有高发病率、高漏诊率、高死亡率、低检出率的“三高一低”特点，必须引起临床医师的重视。

一、肺栓塞的定义

肺栓塞是一种因内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

1.大面积肺栓塞（高危）

急性肺栓塞伴有持续性低血压（收缩压<90 mmHg至少15分钟，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、症状性心动过缓（有休克症状或体征，且心率<40次/分）。

2.次大面积肺栓塞（中危）

急性肺栓塞不伴低血压（收缩压≧90 mmHg），但有右心室功能障碍或心肌缺血证据。

3.低危肺栓塞

存在急性肺栓塞但缺乏大面积及次大面积肺栓塞的临床指标。

二、肺栓塞的临床表现

肺栓塞的临床表现多样，缺乏特异性，可以无症状，也可以表现为血流动力学不稳定，甚至发生猝死。主要取决于栓子的大小、多少、栓塞部位和范围、发病速度、发病前的心肺功能状态。临床上所谓的“肺栓塞三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30%。表1为肺栓塞的常见症状及其发生概率。

表1 肺栓塞常见症状及其发生概率

三、肺栓塞临床预测评分

2014年欧洲心脏病学会（ESC）发布了第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南，对肺栓塞的临床判断评分进行了修订，如表2。

表2 肺栓塞临床预测评分

四、发现可疑肺栓塞患者

1.有静脉血栓栓塞症的易发因素，如骨折、骨科手术史、久坐不动（如乘坐长途车或飞机）、卧床>3天、静脉曲张等。

2.突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压、紫绀，低氧血症、慢性阻塞性肺病（COPD）恶化、手术后肺炎等。

3.注意排除急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎等。

4.常规行D-二聚体检测，做出排除诊断。

5.超声检查。

五、辅助检查

1.动脉血气分析

2.血浆D-二聚体

血浆D-二聚体对急性肺栓塞具有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 μg/L，可基本除外急性肺栓塞。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况D-二聚体也可增高。因此，其阴性预测价值较大，主要用于排除诊断。

3.心电图

图1 肺栓塞心电图表现1

图2 肺栓塞心电图表现2

4.胸片

典型表现为楔形阴影，但特异性不高。胸片正常并不能排除肺栓塞，胸片检查的主要目的是除外其他引起呼吸困难和胸痛的原因。

图3 肺栓塞胸片表现

5.超声心动图

6.螺旋CTPA

（1）直接征象：低密度充盈缺损。

（2）间接征象：楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张。

（3）诊断肺栓塞的敏感性为90%，特异性为78%～100%，有替代肺血管造影之势。

（4）对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段肺栓塞。

7.核素肺通气/灌注扫描

（1）与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。

（2）不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值。

（3）对肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，单凭此项检查有一定的误诊率。

（4）有基础心肺疾患、老年患者对此不耐受等因素可使其临床应用受限。

8.肺动脉造影

（1）敏感性为98%，特异性达95%～98%，是诊断肺栓塞的“金标准”。

（2）直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。

（3）间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

（4）对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时，需进行介入治疗。

六、临床可疑肺栓塞患者的诊断流程

图4 肺栓塞疑似病例的诊断流程1

图5 肺栓塞疑似病例的诊断流程2

七、肺栓塞的治疗

（一）初始抗凝治疗

对于客观证实的肺栓塞患者，若无抗凝禁忌，应给予皮下注射低分子肝素如依诺肝素，有监测者静脉或皮下注射普通肝素，无监测下根据体重皮下注射普通肝素、璜达肝癸钠抗凝治疗（Ⅰa）。

中/高危的肺栓塞及无抗凝禁忌的急性肺栓塞患者，在诊断期间应给予抗凝治疗（Ⅰc）。

使用低分子肝素时应根据体重给药，建议100 IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。无需监测APTT，HTT发生率较普通肝素低，若疗程大于7天时，每隔2～3天检查血小板计数。

（二）溶栓治疗

溶栓时间通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。

1.绝对禁忌证

（1）出血性中风或不明原因卒中。

（2）缺血性卒中的6个月内。

（3）中枢神经系统损伤或肿瘤。

（4）严重创伤/手术/头部外伤3周内。

（5）过去1个月内胃肠道出血。

（6）存在已知出血风险。

2.相对禁忌证

（1）短暂性脑缺血发作的6个月内。

（2）口服抗凝治疗。

（3）孕期或产后１周。

（4）难治性高血压（收缩压>180 mmＨg）。

（5）感染性心内膜炎。

（6）活动性消化性溃疡。

（7）有创性复苏。

3.指南推荐

（1）高危的急性肺栓塞伴可耐受的出血并发症的患者可考虑溶栓治疗（Ⅱb）。

（2）中危急性肺栓塞伴低出血风险且有不良预后临床证据（新发血流动力学不稳定、呼吸衰竭恶化、严重右心室功能障碍，或大面积心肌坏死）可考虑溶栓治疗（Ⅱc）。

（3）低危PE患者不推荐溶栓治疗（Ⅲb）。

（4）未明确原因的心脏骤停不推荐溶栓治疗（Ⅲb）。

（三）导管介入

对于急性PE伴有低血压的患者，并伴有溶栓禁忌、溶栓失败或休克、在静脉溶栓药起效前几小时内可能致死的患者，如果有适当的技术和资源，推荐经皮导管介入治疗（Ⅱc）。

（四）手术取栓

（五）下腔静脉滤器置入

滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成。且需严重掌握适应证，置入滤器后仍需长期抗凝治疗，以防止血栓形成。

以上内容根据西安交通大学第一附属医院田红燕教授《肺栓塞患者的早期识别及治疗》整理