|
▲ 复旦大学附属华山医院心内科李勇 2014 年2 月13 日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布“心血管风险评估和心血管病一级和二级预防的调脂治疗指南”更新补充草案并征询意见，并于5 个月之后，即7 月18 日公布了其正式版本。 NICE2014 指南强调“以患者为中心”的医疗处理原则，强调在开始调脂治疗前充分与患者沟通交流其心血管风险评估信息，确认患者能够理解协商过程中的信息，帮助患者权衡10 年内医疗干预的利弊， 根据现有证据，与患者共同协商治疗方案，鼓励患者参与降低心血管病风险的生活方式调整。 首选他汀类药物从2008 指南的辛伐他汀40 mg 改为阿托伐他汀20 mg（一级预防）和80 mg（二级预防），主要是基于临床试验证据、调脂幅度及安全性的权衡。阿托伐他汀20mg 和80 mg 治疗可分别使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低达43% 和55%；并且CARDS、ASCOT、TNT、PROVE-IT、IDEAL 及SPARCL研究证实了阿托伐他汀10 mg和80 mg分别在一级和二级预防中的显著临床获益。 在过去十余年的临床实践中，阿托伐他汀的广泛应用直接证实了其良好的临床安全性和耐受性，从而为心血管病预防提供最为合理的成本效益比，成为临床推广简便易行且长期依从的调脂治疗优秀代表药物。因此，NICE 2014 指南首选推荐阿托伐他汀。 指南推荐要点 风险评估 推荐采用QRISK2 计算器评估一般人群和糖尿病患者的心血管风险。但部分人群不适用现行风险评估计算器，包括年龄≥ 85 岁、1 型糖尿病、估算肾小球滤过率<60 ml·min-1·1.73m-2 或有蛋白尿、已确诊心血管病、家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱患者。 QRISK2能提供更为准确的心血管风险评估，但是对正接受人类免疫缺陷病毒治疗、严重精神疾病、正在服用影响血脂代谢的药物、全身性炎症性疾病、正在服用降压药物或已服用血脂调控药物、近期已戒烟、严重肥胖者，可能会低估其心血管风险。 他汀强度分类 根据降低LDL-C 的幅度，将他汀治疗强度分成3 类：LDL-C 降低20%~30% 为低强度，降低31%~40% 为中等强度， 降低>40% 的为高强度（表1）。 心血管病一级和二级预防 一级预防：患者生活方式干预无效后启动他汀治疗。基于QRISK2评估，对10年心血管风险≥10%者，包括1型和2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20mg。NICE 2014指南将启动他汀治疗的QRISK2风险评分从20%降至10%，扩大了他汀治疗覆盖人群，专家组认为这可使更多患者从他汀治疗中获得心血管病一级预防收益。 二级预防：NICE 2014指南推荐阿托伐他汀80 mg用于心血管病二级预防。临床医生应及早启动二级预防的他汀治疗。对同时服用可能发生相互作用的药物（如克拉霉素、抗真菌药物）、不良反应风险较大（如老年人、瘦小或肾功能受损）或根据患者要求，亦可选择阿托伐他汀的较小剂量。 慢性肾脏病患者他汀治疗 推荐阿托伐他汀20 mg用于慢性肾脏病患者心血管病一级和二级预防。如非高密度脂蛋白胆固醇降幅<40%且估算肾小球滤过率≥30 ml·min-1·1.73m-2，建议增加阿托伐他汀剂量。 他汀治疗不良反应监测 告知患者他汀可能与某些食物、药物发生相互作用，当出现肌肉症状时应及时就医。调整相互作用的药物后及时重启他汀治疗。 开始他汀治疗前，如有持续的无法解释的肌痛，应检查肌酸激酶。如肌酸激酶超过正常上限5倍，在5~7 d内重复测量：若仍超过5倍，不可启动他汀治疗；若升高不到5倍，以小剂量开始他汀治疗。如患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。 开始他汀治疗前，应检查肝酶，治疗3个月内和1年时应复查肝酶，如无问题此后无需复查。如果肝酶升高不到正常上限的3倍，不要排除该患者使用他汀。 糖化血红蛋白升高者不应停止他汀治疗。妊娠妇女应禁用他汀。 非他汀类药物 在心血管病预防中，无论是否合并糖尿病，贝特类、烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3脂肪酸复合物均不推荐作为首选药物或与他汀药物联合使用，因无证据支持这些药物在心血管病预防中的确切获益。
|
|
|
