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首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心 史旭波 他汀治疗用于心血管病一级及二级预防，可减少心肌梗死、卒中、心血管死亡风险达25%~30%，是心血管疾病一级及二级预防治疗的基石。临床试验数据显示，应用他汀会使新发2型糖尿病风险轻度增加，存在统计学意义。对于糖尿病患者及有糖尿病危险因素的患者，如何考量他汀治疗的获益和风险，为临床医生带来了困惑。下面结合2014年美国脂质协会（NLA）有关他汀安全性指南，对有关问题进行阐述。 应用他汀新发糖尿病增加的风险有多大？ 与安慰剂或常规治疗相比，他汀治疗总体上轻度增加新发糖尿病风险约10%~12%，有统计学意义。不同研究的结果一致，并存在量效关系，强化他汀治疗相关的新发糖尿病风险比常规剂量他汀高12%。现有证据并未发现试验中所用不同他汀导致糖尿病风险的差别，目前研究结果有关这些差别的证据有限，但值得进一步探讨，2014年9月在线发表于《循环杂志》（Circulation Journal）的LISTEN研究评估了两种强效他汀药物——瑞舒伐他汀与阿托伐他汀在日本高胆固醇血症合并2型糖尿病患者中的降脂疗效及对糖代谢的影响。研究提示，对于高胆固醇血症合并2型糖尿病患者，5 mg瑞舒伐汀降低非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平的幅度与10 mg阿托伐他汀相似（P=0.0922），但5 mg瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的幅度显著大于10 mg阿托伐他汀（P=0.0399），瑞舒伐他汀较阿托伐他汀明显减少需强化降糖治疗的患者比例（8.8%对12.7%，P=0.04）。 他汀相关新发糖尿病风险由于基线时糖尿病危险因素而有所不同，但需要更多试验证实这种可能性。他汀治疗用于一级及二级预防，可有效减少主要心血管事件发生率。而且现有数据表明，即使对于他汀相关的新发糖尿病患者，他汀治疗或强化他汀治疗仍可有效预防心血管事件。 他汀治疗对已确诊糖尿病患者血糖控制的影响如何？ 由于多种方法学的考虑，小组成员认为他汀治疗对已确诊糖尿病患者血糖控制影响的随机临床试验数据并不充分，不足以获得明确结论。现有数据显示，即使他汀治疗对血糖控制有不良作用，这种作用也很小（平均增加约0.3%或更少），可通过调整降糖方案减少这种副作用。 由于新发糖尿病风险增加，患者是否需要选用其他药物替代他汀？ 对糖尿病高危患者及糖尿病患者，随机对照试验已经充分显示了他汀治疗对减少心血管事件的获益，虽然有证据显示他汀相关的糖尿病风险轻度升高，但目前的指南对他汀应用推荐没有变化。尽管糖尿病与多种不良预后相关，但他汀治疗导致的血糖变化很小，临床意义尚不明确。 有糖尿病风险的患者应咨询如何改善生活方式，体重超标或者肥胖者更应当减轻体重和参加足够的体育运动。关于改善生活方式的临床实验表明，这些措施对于预防或者延缓糖尿病前期（主要是糖耐量受损）的患者进展为2型糖尿病很有效。 关于他汀和新发2型糖尿病的风险两者之间关系的机制，我们了解哪些？ 目前关于使用他汀增加患糖尿病风险的潜在机制没有定论。对于发展成为糖尿病风险高的患者来说，还需要进一步研究来确定他汀治疗对于血糖内稳态相关因素的影响。 他汀和糖尿病发生风险之间的关系，无论从临床研究角度还是从遗传学角度都需要更好的解释。终止他汀治疗后血糖的稳态是否可逆是一个很有意思的话题。持续进行血糖监测的研究有助于更好地定义与他汀相关的循环血糖水平变化的性质（比如，过夜、清晨和餐后的数值变化）。了解其他治疗心血管疾病的药物是否会加强或者减弱他汀对于新发糖尿病风险的作用也很有价值。这些药物包括恶化糖耐量的药物（如噻嗪类、一些β肾上腺素阻滞剂）及与降低新发糖尿病风险有关的药物[如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]。 临床试验通常只持续几年，因此如果想要评估长期使用他汀治疗对于糖尿病发生风险和大血管、微血管并发症的影响，还有赖于其他的数据资料。 在开始使用他汀治疗之前和（或）在他汀治疗过程中，医生是否需要检测血糖参数？ 理想状态下，开始他汀治疗之前，有必要进行筛查，尽管医生不应当为了等待筛查结果而耽误对于患者的他汀治疗。目前比较合理的筛查实验包括空腹血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）或者2小时糖耐量实验。对于筛查结果正常的一般人群，可每3年进行一次最基本的筛查。对于有糖尿病危险因素的患者，尤其是糖尿病前期的患者，在开始他汀治疗之前和在开始他汀治疗一年内筛查或者重复筛查。 没有糖尿病的患者开始他汀治疗时的建议 评估糖尿病危险因素，糖尿病风险增高的患者在开始使用他汀治疗之前，考虑检测空腹血糖或者HbA1c。 在使用他汀治疗前和过程中，强调通过控制饮食和体育锻炼达到控制体重的重要性，从而弱化糖尿病风险并减少心血管疾病（CVD）风险。 即使有糖尿病高风险的患者，使用他汀治疗降低CVD风险符合现行的指南。 如果在他汀治疗期间，确实发生了糖尿病，强调控制体重和使用降血糖的药物，并向患者提供饮食和运动咨询。 来源：中国医学论坛报今日循环微信 |
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