|
标本兼顾，寓通于补——糖尿病神经源性膀胱的治疗 叶某，女，51岁，反复口干多饮七年余，排尿困难一年加重一月。七年前，患者无明显诱因下出现因口干多饮伴消瘦、泡沫尿至医院就诊，当时血糖升高（血糖值不详），诊断为“2型糖尿病”，予以消渴丸6粒 bid po。偶测FPG在12-13mmol/L左右，未监测餐后血糖。病程中，患者体重减轻约25kg。两年前，患者开始出现视物模糊；四肢疼痛，双下肢麻木、针刺痛，行走耐力下降。一年前，患者出现排尿困难，尿频，尿急，尿痛，伴有腹部胀痛，腰酸、腰痛，患者未予重视。一月前患者排尿困难加重，点滴而出，尿频、尿急、尿痛，腹胀，双下肢水肿。外院就诊查腹部超声：双肾积水；双侧输尿管上段扩张；膀胱排空不良，残余尿245ml。予以留置导尿三天，并给与胰岛素治疗，但血糖控制仍然欠佳，患者排尿困难症状未见缓解。刻诊患者口干多饮，时有腰酸、腰痛，视物模糊，排尿困难，尿急、尿痛，便秘，二周一行，纳差，食入即有饱腹感。寐欠安。体格检查：上眼睑水肿，腹部膨隆，肾区叩痛（＋）。双下肢凹陷性水肿。双下肢振动觉减弱；右侧针刺觉消失，左侧存在；双侧10g细丝试验减弱。舌尖红，苔白腻，脉弦数小滑。诊断：2型糖尿病； 糖尿病神经源性膀胱。 糖尿病神经源性膀胱是糖尿病常见并发症，发病率约为40%~50%。早期多为膀胱感觉功能损害而症状隐匿，晚期出现逼尿肌失代偿的临床症状，如排尿时间延长，尿流变细变缓，排尿困难，淋漓不尽，有时可伴有尿失禁或尿潴留，B超测定残余尿量>100ml。本病早期可以通过积极控制血糖得到逆转，但因起病隐匿，临床诊断时多已出现晚期功能损害，预后较差。糖尿病神经源性膀胱的病因可能与支配膀胱的自主神经和逼尿肌病变有关。糖尿病患者由于长期处于高血糖状态，神经营养血管病变导致神经轴索血运障碍，出现阶段性脱髓鞘改变和神经传导障碍。当糖尿病神经病变累及支配膀胱的神经时，副交感神经受损引起膀胱收缩力减弱，以致排尿间隔延长，尿流缓慢，内脏感觉传入神经受损，引起排尿反射异常，交感神经受损时影响三角肌和内括约肌，增加排尿阻力以致引起尿潴留，膀胱过度充盈则发生溢出性尿失禁。 患者入院后予优泌林70/30控制血糖，后因患者胰岛功能较差，血糖波动明显，改为一日四次胰岛素注射的强化治疗，并予导尿治疗尿潴留。中医辨证为阴阳两虚，湿瘀阻于膀胱，治拟阴阳并补，祛瘀通淋，药如黄芪、淮山药、制首乌、菟丝子、肉苁蓉、锁阳、当归、益母草、怀牛膝、鬼箭羽、王不留行、石苇、萆薢、冬葵子、泽兰、刘寄奴等。另外予黄芪、生脉、血塞通等静滴以益气养阴，活血化瘀。 神经源性膀胱的发病是自主神经与肌肉双重受损的结果，而这两者都属于慢性高血糖引起的并发症，因此控制血糖是治疗该病的重要基础。患者入院前以预混胰岛素控制血糖，但由于病程较长，血糖长期控制不良，胰岛功能严重受损，一日两次的胰岛素注射不能很好的控制血糖，因此我们采用了胰岛素强化治疗，以三餐前短效胰岛素配合睡前中效胰岛素，一日四次皮下注射，使血糖得到平稳的控制。在此基础上，还可联合神经营养药物、改善括约肌功能药物及导尿、功能锻炼等处理。 中医认为糖尿病神经源性膀胱可以归属于“消渴、癃闭”范畴。消渴病机虽以阴虚为本，但阴阳互根互用，病消日久，必然阴损及阳，以致阴阳两虚。膀胱为州督之官，气化则能津液得出，然其开阖全赖肾气。消渴日久，肾元亏虚，命门火衰，膀胱气化无权，气化不利则开阖失司；同时因久病消渴，气阴亏耗，津液运化受阻而成湿邪，血运不畅而成瘀血，瘀血败浊阻塞于内，气机被阻，以致小便滴沥而下，甚则点滴全无，终成癃闭顽症。本证虚实夹杂，因此治疗时需补中寓通，标本兼顾。除需以黄芪、山药、首乌等益气养阴，治疗消渴之本外，还需兼顾温阳，以苁蓉、锁阳等温润之药，助阳而不伤阴，并佐以当归、益母草、王不留行、刘寄奴等化瘀，冬葵子、石苇等利水，以竟全功。 患者经治疗两周后，血糖基本稳定，遂改用优泌林70/30控制血糖。自觉症状如浮肿、小便不畅等均有一定好转，并且拔除了导尿管。出院后嘱患者注意膀胱括约肌的功能锻炼，胰岛素控制血糖，并予中药煎剂口服，方药如前。 三月后随访，患者无明显排尿困难，唯血糖再次波动，予再次调整胰岛素剂量，中药在原方基础上加用山萸、金樱子等，并嘱患者继续随访。 本病与糖尿病病程及血糖波动幅度均有关系，因此长期稳定的血糖有利于预防并发症的发生。同时因为本病起病隐匿，早期临床症状不明显，有时需要B超辅助诊断，因此建议患者定期随访，以便早期发现，早期诊治，逆转 
|
|
|
