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心脏性猝死（SCD）目前已经成为心血管病患者的头号杀手。2012年美国约有35万例SCD发生，我国流行病调查资料也显示，中国SCD发生率约为4184/1,000,000（0.04％），每年大约有54万人发生SCD，总人数超过美国。如何预防SCD成为大家日益重视的课题。 1984年首次发布抗心律失常装置植入指南后，随着人们对心律失常疾病认识的不断深化，新的循证医学证据也不断涌现，1991年、1998年与2002年ACC/AHA/HRS均对该指南进行了修订。2005年ACC/AHA心衰治疗指南强调了ICD对心脏猝死一级预防的重要性，将其列为Ⅰ类适应证，对于心力衰竭患者推荐预防性植入ICD预防心脏性猝死。2008年5月，ACC/AHA/HRS正式公布了《心脏节律异常的装置治疗指南》，其中最重要的更新是强调ICD一级预防的重要性，其制定的心脏性猝死一级预防适应证一直沿用到2013新准则发布前。随着对心律失常疾病认识的深入以及医疗器械技术的重大进步，ICD适应证指南在不断修订和更新，对于一级预防的适应证的重视也在凸显。 一、首次采用CRT植入指征评分系统 2013年ACC/AHA/HRS发布了最新的《心脏节律异常的装置治疗规范化准则》。与以往指南相比，既往的ICD指南都采用Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ类推荐，A、B、C类证据来判断患者是否符合指征进行推荐分级，而2013年HRS《心脏节律异常的装置治疗规范化准则》则根据大型临床研究与专家委员会的意见，首次将临床情景进行分类与介绍，采用了更加细致的9分制评分法细分了ICD在一级预防的规范使用。 这些不同学科的专家组将临床情景进行量化评分（1～9分）。其中平均分为7～9分评定为“适合（Appropriate，A）”，平均分为4～6分评定为“可能适合（May Be Appropriate，M）”，平均分为1～3分的评定为“不适合（Rarely Appropriate，R）”。这些情景包括日常实践中能遇到的“真实的”临床情况以及未被临床指南涵盖的特殊情况，更有助于临床医疗策略的选择。 二、强调术前药物优化治疗的重要性 该准则细化了心衰的分级、强调充分的药物治疗（GDMT）的观点与以前相比更严格。具体如下：对于心衰的病程进行具体的分期，根据众多临床随机试验结果，2013年美国专家共识认为，充分的药物治疗3个月以上是器械植入适合的时机。并且至少在GDMT3个月以上再次评估心功能，如果心功能改善到不再有ICD一级预防指征，那么可能就不需要植入装置。而在之前指南中并没有将术前药物治疗的时间进行明确的规定。 三、针对一级预防患者提出了ICD植入的细化建议 如何确定一级预防患者ICD植入指征？该准则首次细化了LVEF和心衰病因类型，将LVEF分为≤30％、31％～35％和＞35％等不同程度进行讨论，并且强调ICD植入时机应根据心梗后时间、传统药物治疗时间等进行细化。 1. 急性心肌梗死后40天之内ICD一级预防的选择 既往指南未涉及到如何评估急性心梗后40天之内患者是否需要ICD一级预防，有关此问题一直存在争论。2013年HRS《心脏节律异常的装置治疗规范化准则》对此做了详细的阐述和建议（表1.1～1.4）。
准则首次将急性心梗死患者根据心梗后时间与EPS检查结果进行细化分类，对于心梗后急性期内EPS诱发持续性VT的患者推荐植入ICD。同时ICD可能适用于伴有无症状SVT，EPS未能诱导持续性VT，因各种原因未行血运重建或心梗后30～40天已行血运重建术的患者。而对于原有缺血性心肌病与非缺血性心肌病EF＜35％再次心梗40天内的患者，推荐植入ICD。而心梗后40天内EF＜35％，伴有永久起搏适应证的患者，推荐植入ICD。 2. 缺血性心肌病患者ICD一级预防的选择 在2008年HRS指南中的缺血性心肌病Ⅰ类适应证为：（1）心肌梗死后40天，纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF小于35％。（2）LVEF小于30％, 纽约心功能Ⅰ级，心梗后40天，左室功能不良的患者。（3）陈旧性心梗，LVEF小于40％，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。2013年HRS准则首次对缺血性心肌病按照是否行血运重建进行细分，对于心功能与EF值也做了细化推荐（表2.1～2.2），对于实际临床选择有了更好的参考依据。与2008年HRS指南相比，新版准则更为强调优化药物治疗的重要性，并且首次将优化药物治疗时间进行分级，对应不同的植入指征。
3. 非缺血性心肌病ICD一级预防的选择 新准则对于非缺血性心肌病更强调EF值的分层管理，而之前指南中仅仅针对病因做出Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ类建议，而新准则将这些因素更加细化，方便临床筛选ICD一级预防适应证患者（表3）。
4. 基因相关心脏疾病ICD一级预防的选择 一直以来，在基因相关心律失常的ICD一级预防方面，由于发病率低，临床研究数据相对不足，新准则在临床研究之外，更多体现了专家们的经验，相较于之前指南，在一级预防的指征方面显得更为积极。对于ARVD/C，2008年指南建议如果具有一个以上的危险因素方可植入ICD，而新准则则去除了这个前提。对于儿茶酚胺敏感性室速，2008年指南认为服用β-受体阻滞剂但仍发作持续性室速的患者方可植入ICD，新准则则认为即使未服药，只要记录到NSVT，即可植入ICD。关于Brugada综合征，2008年指南认为合并晕厥或室速的患者方可植入ICD，电生理检查因为争议太大未被推荐，新准则则认可了电生理检查，认为阳性的患者可植入ICD作为一级预防。对于与猝死相关的家族性心肌病和左室致密化不全，2008年指南中都把ICD一级预防列为Ⅱb类指征，而新准则中都列为A级推荐（表4）。
5. 在特殊情况或有合并症时， ICD一级预防的选择 临床的真实情形往往比较复杂，这里的复杂性主要是源于患者的年龄和合并症，随着年龄的增大和合并症的增多，SCD以外的原因在死亡原因中占的比重越来越大，ICD一级预防的获益也必然减少，但同时获益减少并不意味着不获益。对此，2008年指南做了详细的说明，但并未给出具体的指南建议，而新指南则对此作了细化，由于缺乏数据和个体差异太大，这些建议多数是M级推荐（表5）。
既往指南对不适合行器械植入的患者存在一定的专家共识，但是不够全面和具体，新准则建议：对于生存周期小于1年的患者；大于80岁的患者；心功能Ⅳ级的患者；出现认知功能障碍且没有医疗保险补助的患者；进行性加重的精神疾病患者；伴有心功能Ⅳ级的严重外周血管疾病、需要透析治疗的慢性肾脏疾病且没有肾移植的指征及CrCI小于30 mL的患者等都是器械植入的患者禁忌证。 三、一级预防患者ICD更换建议 一直以来，对于一级预防植入后未发生室性心律失常的ICD更换争论不断，2008版指南对于这种情况并没有明确的指导。新准则针对ICD植入后EF改善情况进行分级，而对于植入后未发生心律失常并且预后小于1年的患者，则不建议继续更换ICD（表6）。
综上所述，此次共识对临床医生在ICD一级预防植入前，面临不同的临床情景进行系统全面的量化评分，在很大程度上弥补了既往指南的不足，极大地帮助了临床医师根据患者的不同情况进行抉择。新版《心脏节律异常的装置治疗规范化准则》希望通过全面的量化评分，为医生和患者的决策提供更有价值的帮助。 |
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