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2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）指南工作组，检索了近年的治疗进展更新了过去版本指南，重点集中急性ST段心肌梗死的治疗策略选择并注重临床实践指导，尤其急诊再灌注治疗和转运规则，以及辅助抗栓治疗和改善预后。 （102600）首都医科大学大兴医院心内科：梁峰
2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）指南工作组，检索了近年的治疗进展更新了过去版本指南，重点集中急性ST段心肌梗死的治疗策略选择并注重临床实践指导，尤其急诊再灌注治疗和转运规则，以及辅助抗栓治疗和改善预后。由ACCF/AHA以及美国急诊医师学会和美国心血管造影和介入治疗学会共同批准发表。 2.心肌梗死发病：推荐规范 2.1 STEMI 的区域治疗系统运行，再灌注治疗，和治疗的目标时间。
Ⅱa类推荐：1. 发病12-24小时的STEMI患者，临床和/或心电图证据显示进行性缺血，再灌注治疗是合理的，这些患者急诊PCI是首选的治疗策略（证据级别：B）。 2.2STEMI并发院外心脏骤停患者评估及治疗。 Ⅰ类推荐：1. 对昏迷的STEMI患者，由于室颤或无脉性室性心动过速导致院外心脏骤停，包括正在进行急诊PCI患者，尽快开始低温治疗（证据级别：B）。2. 院外心脏骤停复苏的患者，起初心电图显示STEMI，当需要立即冠脉造影和PCI时应该实施（证据级别：B）。 建议的时间窗口是区域治疗系统的目的，对任何个体患者，尽所有努力尽快提供再灌注治疗。 3.在可行PCI医院的再灌注治疗：推荐规范 3.1 STEMI 患者的急诊PCI Ⅰ类推荐： 1. STEMI患者缺血症状发作持续小于12小时，应该行急诊PCI（证据级别：A）. 2. STEMI患者缺血症状发作持续小于12小时，合并溶栓禁忌症，无论自首次医疗呼救延误多长时间，应该行急诊PCI（证据级别：B）。3. STEMI患者合并心源性休克或急性严重心力衰竭，无论心肌梗死发病后延误多长时间，应行行急诊PCI（证据级别：B）。 Ⅲ类推荐: 无益：1. 血流动力学稳定的STEMI患者，急诊PCI时不应对非梗死相关动脉进行干预（证据级别：B）。 3.2血栓抽吸装置 Ⅱa 类推荐：1. 对正在进行急诊PCI的患者，血栓抽吸装置手动抽吸是合理的（证据级别：B）。 3.3 STEMI患者支架的使用 Ⅰ类推荐： 1. STEMI患者急诊PCI支架置入有用（裸支架或药物支架）（证据级别：A）。2. 出血风险高、不能服用双联抗血小板药物一年（DAPT）、预计年内进行有创性检查治疗或手术的患者，应该使用裸支架（证据级别：C）。 3.4 维持STEMI患者急诊PCI的抗血小板治疗 Ⅰ类推荐：1. 急诊PCI前应给予阿司匹林162-325mg（证据级别：B）。2. PCI后，阿司匹林应该长期无限期持续（证据级别：A）。3. STEMI患者行急诊PCI时或尽早给予一种负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。选择包括：氯吡格雷600mg（证据级别：B）或普拉格雷 60mg（证据级别：B）或替格瑞洛180mg （证据级别：B）。 4. 对STEMI患者急诊PCI过程中接收支架治疗者（裸支架或药物支架），P2Y12受体抑制剂应持续服用一年，使用如下维持剂量。氯吡格雷每日75mg（证据级别：B）或 普拉格雷每日10mg（证据级别：B）或替格瑞洛90mg每日两次（证据级别：B）。 Ⅱb类推荐：1. 对STEMI 准备行急诊PCI，可以在进入导管室前静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如救护车，急诊室）（证据级别：B）。2. STEMI患者正在进行急诊PCI，可以冠脉内给予阿昔单抗（证据级别：B）。对置入药物洗脱支架患者，可以考虑P2Y12抑制剂持续使用一年以上（证据级别：C）。 3.5 维持STEMI患者急诊PCI的抗凝治疗 Ⅰ类推荐：1. STEMI患者正在进行急诊PCI，推荐下列支持性抗凝治疗策略：普通肝素需静推追加，维持ACT治疗目标水平，需考虑是否使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（证据级别：C），或比伐卢定提前合用或不合用普通肝素治疗（证据级别：B）。 Ⅱa类推荐：1. STEMI行急诊PCI患者，出血风险高，应该单独使用比伐卢定，优于联合使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（证据级别：B）。 Ⅲ类推荐：有害1磺达肝癸钠不应单独用于支持急诊PCI 治疗的抗凝剂，由于发生导管血栓的风险（证据级别：B）。 4. 在不能行PCI医院的再灌注治疗建议： 4.1 当预计行急诊PCI的需延误在首次医疗呼救后120分钟时，应给予纤溶治疗。 Ⅰ类推荐：1. 在无禁忌证时，对ST抬高型心肌梗死患者，当缺血症状发作12小时内，预料急诊PCI治疗不能在FMC后120分钟内实施，应给予溶栓治疗（证据级别：A）。 Ⅱa类推荐：1.无溶栓禁忌症以及PCI不能实施，症状发作后12-24小时，临床和/或心电图证据显示持续缺血，以及大面积心肌处于梗死风险或血流动力学不稳定，STEMI患者纤溶治疗是合理的（证据级别：C）。 4.2 纤溶治疗的辅助抗栓治疗 4.2.1 支持纤溶治疗的辅助抗血小板治疗 Ⅰ类推荐：1. 阿司匹林（162-325mg负荷剂量）和氯吡格雷（≤75岁患者300mg负荷剂量，＞75岁患者给予75mg）用于STEMI接受纤溶治疗的患者（证据级别：A）。2.对STEMI接受纤溶治疗的患者，阿司匹林应该长期持续服用（证据级别：A），而氯吡格雷75mg/d至少服用14天（证据级别：A）并持续一年以上（证据级别：C）。 Ⅱa类推荐：1. 纤溶治疗后阿司匹林81mg/d的剂量合理，优于更高的维持剂量（证据级别：B）。 4.2.2支持纤溶治疗的辅助抗凝治疗 I类推荐：1. STEMI患者，进行纤溶再灌注治疗，应该接受抗凝治疗至少48小时，指定医院的持续时间建议8天以上否则直至再血管化如果进行（证据级别：A）。推荐的方案包括：普通肝素的使用，根据体重调整静推及输注剂量，以维持aPTT在正常的1.5-2倍持续48小时，或直至再血管化治疗（证据级别：C）。依诺肝素的使用，根据年龄、体重、以及肌酐清除率，给予静脉推注，随后15分钟皮下注射，对指定的医院持续8天以上或直至再血管化治疗（证据级别：A）。磺达肝癸钠的使用，开始2.5mg静推，如果肌酐清除率＞30mL/min则随后24小时后皮下注射每日一次，对指定的医院持续8天以上或直至再血管化治疗（证据级别：B）。 4.3 纤溶治疗后转运至可行PCI的医院 4.3.1纤溶治疗后STEMI患者转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影 Ⅱa类推荐：1. 纤溶再灌注治疗后证据显示失败或再闭塞的STEMI 患者，紧急转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的（证据级别：B）。2. STEMI患者接受纤溶治疗，即使血流动力学稳定以及临床证据再灌注成功，转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的。在接受医院逻辑上适宜进行冠状动脉造影，理想是24小时内，但不应在纤溶治疗后最初2-3小时内进行（证据级别：B）。 虽然个体患者病情差异较大，临床稳定定义为无低心输出量、低血压、持续心动过速、明显休克，高级别室性或症状性室上性心动过速，和自发性心肌缺血复发。 5. 延期有创治疗：推荐规范 5.1 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 Ⅰ类推荐：1. 准备行再血管化治疗， STEMI患者合并下列任一项， 应进行心导管检查和冠状动脉造影：就诊后病情恶化为心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据级别：B），出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现（证据级别：B）或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据级别：C）。 Ⅱa类推荐：1.证据显示纤溶治疗后再灌注失败或再次闭塞患者，有行延期PCI的指证，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行。（证据级别：B）。对于成功溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高心梗患者，出院前冠状动脉造影是合理的。适宜条件下应尽早进行冠脉造影，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。（证据级别：B）。 5.2 梗死相关动脉适应PCI患者，最初接受纤溶治疗或未接受再灌注治疗 Ⅰ类推荐：1. 对冠脉严重狭窄病变的患者合并下列任一项的患者，梗死相关动脉解剖严重狭窄病变的PCI应该进行：心源性休克或急性严重心力衰竭（证据级别：B）；出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现（证据级别：C）；住院期间自发或轻微活动后诱发心肌缺血（证据级别：C）。 Ⅱa类推荐：1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行延期PCI的指证，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行。（证据级别：B）。2. 对于进行溶栓治疗后的病情平稳的ST段抬高心梗患者，其显著狭窄的闭塞动脉有行延期PCI治疗指征。在接诊医院有条件的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。（证据级别：B）。 Ⅲ类推荐：: 无益 1. 对于血流动力学及心电平稳且无严重心肌缺血证据，仅1到2支血管病变的无症状ST段抬高性心肌梗死患者，不应在发病24小时后，对完全闭塞的梗死动脉进行延期PCI。（证据级别：B）。 5.3出院前非梗死相关动脉的PCI治疗 Ⅰ类推荐：1. 对于具自发性心肌缺血症状的患者，非急诊PCI治疗过程，进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗（证据级别：C）。 Ⅱa类推荐：1.无创性检查心肌缺血评估为中到高危发现，非急诊PCI治疗过程，进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗（证据级别：B）。 5.4支持溶栓后延期PCI的辅助抗栓治疗 Ⅰ类推荐：1. PCI后，阿司匹林应该持续无限期使用（证据级别：A）。2.氯吡格雷应该按下列规定给予：如果纤溶治疗后24小时内行PCI，之前未接受负荷剂量的氯吡格雷，PCI时或之前给予300mg负荷剂量的氯吡格雷（证据级别：C）。如果纤溶治疗后24小时以后行PCI，之前未接受负荷剂量的氯吡格雷，PCI时或之前给予600mg负荷剂量的氯吡格雷（证据级别：C）。以及PCI后应给予75mg/d的剂量（证据级别：C）。 Ⅱa类推荐：1. PCI后，81mg/d的阿司匹林合理，优于更高剂量的维持量（证据级别：B）。2. 普拉格雷以60mg的负荷剂量，一旦冠脉解剖结构明确，之前未接受负荷剂量的氯吡格雷，使用纤溶剂的同时给予是合理的，但普拉格雷不应在纤维蛋白特异性纤溶剂治疗后24小时内给予，或非纤维蛋白特异性纤溶剂治疗后48小时内给予（证据级别：B）。3 PCI后，普拉格雷10mg/d的维持量是合理的（证据级别：B）。 Ⅲ类推荐：:有害：1. 普拉格雷不应给予既往脑卒中或短暂脑缺血发作的患者（证据级别：B）。 5.4.2支持溶栓后PCI的辅助抗凝治疗 Ⅰ类推荐：1. 对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者，若使用静脉普通肝素，只要需要则额外静推足够剂量普通肝素维持全过程，并要考虑是否使用了GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（证据级别：C）。2. 对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者，若之前8小时已皮下注射依诺肝素，无需追加，若8-12小时之前注射最后一剂依诺肝素，需追加0.3mg/kg依诺肝素（证据级别：B）。 Ⅲ类推荐：:有害：1.磺达肝癸钠不应单独作为支持PCI的抗凝剂，另外抗IIa活性的抗凝剂应同时给予，由于发生导管血栓的风险（证据级别：C）。 6.冠状动脉旁路移植术：推荐规范 6.1 STEMI患者冠状动脉旁路移植手术 Ⅰ类推荐：1. STEMI患者冠脉解剖不适宜PCI，其发生进行性或复发性心肌缺血，心源性休克、严重心力衰竭、或其他高危特性，适宜急诊CABG（证据级别：B）。2. STEMI患者推荐行CABG，同时手术修补机械缺损（证据级别：B）。 Ⅱa类推荐：1. STEMI患者血流动力学不稳定以及需要紧急CABG，机械循环辅助支持治疗是合理的（证据级别：C）。 Ⅱb类推荐：1. STEMI不合并心源性休克以及不适宜PCI或纤溶治疗，发病6小时内可以考虑急诊CABG（证据级别：C）。 6.2 STEMI患者紧急冠状动脉旁路移植术，与抗血小板药物的使用相关的时机选择 Ⅰ类推荐：1. 紧急CABG前不应停用阿司匹林（证据级别：C）。2. 如果可能，氯吡格雷或替格瑞洛至少在紧急体外循环CABG手术前24小时前停用（证据级别：B）。3. 短效静脉用血小板糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂（依替巴肽、替罗非班），至少应在紧急CABG手术2-4小时前停用（证据级别：B）。4. 阿昔单抗至少应在紧急CABG手术12小时前停止使用（证据级别：B）。 Ⅱb类推荐：1. 使用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可以考虑紧急不停跳CABG术，尤其当及时再血管化的益处大于出血的风险时。（证据级别：B）。2. 使用氯吡格雷或替格瑞洛5天内普拉格雷7天内，可以考虑紧急CABG术，尤其当迅速再血管化的益处大于出血的风险时（证据级别：C）。 7. 常规药物治疗：推荐规范 7.1 b受体阻滞剂 Ⅰ类推荐：1. STEMI患者不合并下列任何一项者，发病后最初24小时内就应该服用β受体阻断剂：心衰体征，低输出量状态证据，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，活动性哮喘，或反应性增高的气道疾病）。（证据水平：B级）。2. 对于没有禁忌证的所有STEMI患者，β受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据水平：B级）。3. STEMI患者在发病后最初的24小时内，对β受体阻断剂禁忌证，应重新评估决定随后的适用性（证据水平：C级）。 Ⅱa类推荐：1. STEMI患者就诊时，无禁忌症，血压增高和持续性缺血，使用静脉注射β受体阻断剂是合理的。（证据水平：B级）。 7.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 Ⅰ类推荐：1.除非有禁忌症，前壁心肌梗死、心力衰竭、或射血分数低于或等于0.4的STEMI所有患者， 发病后24小时内应该使用血管紧张素转换酶抑制剂（证据级别：A）。2. 有使用血管紧张素转化酶抑制剂的适应症，却对该抑制剂不能耐受的STEMI患者，应给于血管紧张素受体阻滞剂。（证据级别B）。3. 已经接受血管紧张素转化酶抑制剂和β阻滞剂的STEMI患者，但射血分数仍小于或等于0.40或伴有症状性心力衰竭或糖尿病，无禁忌症，应给与醛固酮拮抗剂治疗。（证据级别B）。 Ⅱa类推荐：1.对于所有无禁忌症的STEMI患者，均可使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。（证据级别A） 7.3 调脂治疗 Ⅰ类推荐：1.对没有禁忌症的所有STEMI患者，应开始或持续进行严格高强度的他汀治疗。（证据级别B）。2.Ⅱa类推荐：1.对于STEMI患者，获得一次空腹血脂检查是合适的，最好在就诊的24小时内（证据级别C）。 心源性休克的风险因子（风险因子数量越多，发生心源性休克的风险越大）包括：年龄高于70周岁、收缩压小于120 mm Hg、窦性心搏大于100bpm或心率小于60bpm，以及从STEMI症状出现到目前的时间。 8. 急性ST段抬高心肌梗死后的并发症：推荐规范 8.1 心源性休克的治疗 Ⅰ类推荐：1.STEMI后泵衰竭导致的心源性休克，建议合适的患者行PCI或CABG急诊再血管化治疗，无论心肌梗死发病后延误时间多长（证据级别B）。2. 对不合适行PCI或CABG 的STEMI合并心源性休克患者，无禁忌症时，应给予纤溶治疗（证据级别B）。 Ⅱa类推荐：1. STEMI后心源性休克的患者，药物不能快速稳定血流动力学，主动脉内气囊反搏术治疗有益（证据级别B）。顽固心源性休克患者，可选择的方法，可考虑另外一种循环支持方法，使用左室辅助装置（证据级别C）。 8.2出院前植入型心律转复除颤器治疗 Ⅰ类推荐：1. STEMI后48小时以上发生持续性室性心动过速/室性颤动患者，只要心律失常并非短暂或可逆性心肌缺血，或再梗死，代谢异常引起，出院前适宜植入型心律转复除颤器治疗（证据级别B）。 8.3 STEMI患者的起搏治疗 Ⅰ类推荐：1。 对药物治疗无反应的症状性缓慢心律失常，适合临时起搏治疗（证据级别C）。 8.4 STEMI后心包炎的治疗 Ⅰ类推荐：1. STEMI后心包炎治疗推荐阿司匹林（证据级别B）。 Ⅱa 类推荐：1. 如果阿司匹林无效，即使高剂量也如此，使用对乙酰氨基酚、秋水仙碱，或麻醉止痛剂可能合适（证据级别C）。 Ⅲ类推荐：有害: 1. 对STEMI后心包炎的治疗，糖皮质激素和非甾体类抗炎镇痛药具有潜在害处（证据级别B）。 8.5 抗凝治疗推荐 Ⅰ类推荐：1. CHADS2计分大于或等于2分的STEMI合并房颤患者，机械瓣膜置换后，静脉血栓栓塞症患者，或高凝疾病的患者，应该提供维生素K拮抗剂的抗凝治疗（证据级别C）。2. 用维生素K拮抗剂、阿司匹林，和P2Y12受体抑制剂三联抗栓治疗的持续时间应该尽可能缩短，限制出血的风险。三联抗栓治疗后，考虑用维生素K拮抗剂加用一种抗血小板药物。对纤溶治疗的患者三联抗栓治疗14天，随后用维生素K拮抗剂加用一种抗血小板制剂（证据级别C）。 Ⅱa类推荐：1. STEMI患者合并无症状性左室附壁血栓，用维生素K拮抗剂抗凝治疗是合理的（证据级别C）。 Ⅱa类推荐：1. STEMI患者前壁心尖无运动或反常运动，可以考虑抗凝治疗（证据级别C）。2. 对STEMI患者接受双联抗血小板治疗，维生素K拮抗剂靶目标应降低，可以考虑INR目标值为2.0-2.5（证据级别C）。 个体情况可能差别较大，以及根据三联抗栓治疗的适应症情况和PCI过程中置入支架的类型。 这些推荐适用于STEMI患者PCI过程中接受了支架治疗。对单纯球囊扩张治疗、单纯纤溶治疗、或未接受再灌注治疗的患者，双联抗血小板持续超过14天的治疗未进行充分的研究。STEMI患者未接受支架的亚组患者，初始二级预防的口服抗凝治疗标准可能降低，无论单独或于阿司匹林合用，尤其计划短期的双联抗血小板治疗（如14天）。 9. STEMI后的风险因素评估: 推荐规范 9.1 出院前使用无创性检查对心肌缺血的评估 Ⅰ类推荐：1. STEMI未进行冠状动脉造影以及无需要冠脉造影的高危临床特征，出院前应进行无创性检查评估心肌缺血，评价有无可诱发的心肌缺血及范围（证据级别B）。 Ⅱa类推荐：1. 出院前可以考虑无创性检查评估心肌缺血，对以前冠脉造影发现的非梗死相关动脉的狭窄病变，评价其功能意义（证据级别C）。2. 出院前可以考虑无创性检查评估心肌缺血，以便指导出院后的康复运动（证据级别C）。 9.2 左室功能评价 Ⅰ类推荐：1. 所有STEMI患者都应进行左室射血分数检查（证据级别C）。 9.3 猝死的风险评估 Ⅰ类推荐：1. 起初左室射血分数减低的患者可能适合植入型心律转复除颤器治疗，出院后40天或以上应对左室射血分数进行在评价（证据级别B）。 10.出院后治疗计划：推荐规范 类推荐：1. 对所有STEMI患者，为防止再次住院应该进行出院后系统治疗，以期促进转化为有效、协调的门诊治疗（证据级别B）。2. STEMI患者推荐心脏康复运动／二级预防计划。3. 对STEMI患者提供清晰、详细以及循证治疗计划，促进药物治疗的依存性，医疗团队及时的随访，合适的饮食和体力活动，以及遵从二级预防干预（证据级别C）。4. 对STEMI患者，鼓励和建议戒烟以及避免二手烟（证据级别A）。 |
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