急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南的构建

急性心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上，由于心肌缺血导致的心肌细胞坏死。2014年中国心血管病报告显示，我国约有250万心肌梗死患者，并且总病死率不断攀升。据估计，2030年我国AMI患者人数将达到2260万。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，是对具有适应证的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者及高危型非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者实施紧急救治的方法之一，目前已被多部指南推荐使用。有研究显示，我国STEMI患者出院后病死率为5.0%，尽早实施急诊PCI可使STEMI患者的病死率下降25%以上。急诊PCI过程中，护士全程参与并发挥了重要的作用。有研究显示，护士的参与可提高AMI患者的救治成功率。目前急诊PCI相关医疗指南中对护士角色和护理干预措施的描述较少，护士无法从现有指南中找到充分的行为依据。为了更好地指导我国护士对于急诊PCI患者进行规范护理，提高医疗质量，故制定了急诊PCI护理实践指南。

该指南由国家心血管病中心/中国医学科学院阜外医院发起并负责制订，中华护理学会心血管专业委员会、北京护理学会心血管专业委员会、中国医学科学院北京协和医学院护理理论与实践研究中心协作完成，并由兰州大学循证医学中心提供方法学指导。

想了解指南的具体内容吗？接下来，小编将带您一探究竟。

1、指南的制定

本课题组成立了指南指导委员会，其主要职责为批准指南计划书、监督指南制订流程、批准推荐意见和指南全文。在委员会下组建了指南制订小组，下设共识专家组、外审组和秘书组。共识组主要职责为确定优先主题和结局指标、对推荐意见达成共识。外审组主要职责为对指南初稿进行评审、提出意见和建议。秘书组主要职责为确定调研人群、干预、对照、结局指标、起草指南制订计划、完成证据汇总、收集整理资料、协调相关事宜、撰写指南全文初稿。

经过确定优先主题和结局指标、确定文献纳入与排除标准、进行证据检索、证据筛选及资料提取、证据评价、证据质量分级等步骤，最终形成20条推荐意见。指南初稿形成后，邀请6名来自心血管介入医疗、心血管重症护理、护理教育、护理管理、循证护理、循证医学领域副高级及以上职称的专家对指南进行评审，并根据专家意见完善指南。

2、指南的内容

该指南涵盖了识别与评估、评估与观察、吸氧、安全转运、康复、备皮、碘过敏试验7个方面，包括20条推荐意见。具体内容如下：

1、对可疑急性心肌梗死患者在首次医疗接触10 min内进行18导联心电图检查，护士接诊时迅速评估患者症状及生命体征，快速协助医生完善相关实验室检查。

2、所有可疑或确诊急性心肌梗死患者入院后，尽快监测生命体征，持续监测至少24 h，并准备好除颤器。推荐使用多参数心电监护仪持续监测，及时观察患者病情变化。

3、SaO₂≥90%的患者不建议常规给氧。

4、介入护士在病情交接和评估时快速了解患者主要病情，包括生命体征、体重、既往史、过敏史等，评估患者的胸痛程度，评估患者抗血小板药物的负荷情况。

5、介入手术过程中护士应向患者强调配合重点及可能的不适反应，并予以心理护理，消除患者紧张、焦虑情绪。

6、急诊PCI术后，建议护士评估患者基础疾病、意识、病变血管及血运重建情况，了解患者电解质、血常规、心功能、肾功能、肝功能等实验室指标，知晓患者疼痛等主观感受。

7、评估穿刺点周围皮肤张力、有无血肿和渗血、穿刺侧肢体有无肿胀、肢体末端皮肤颜色和温度变化；桡动脉穿刺者观察桡动脉搏动及穿刺侧手指活动度；股动脉穿刺者需观察双侧足背动脉搏动。

8、检测活化部分凝血活酶时间，抗血小板过程中严密观察有无胃肠道反应、呕吐物潜血、便潜血等情况，注意有无应激性溃疡、消化道出血的发生。

9、评估患者有无头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗、心率慢、血压低、尿量少，警惕是否发生迷走神经反射，备好抢救药物。

10、建议评估股动脉穿刺患者有无剧烈腰痛、腹胀、腹围增加、心率增快、血压下降、眼睑口唇甲床处粘膜苍白、血红蛋白进行性下降，警惕腹膜后血肿的发生。

11、建议评估患者术后胸痛情况及其他不适主诉、心电图动态改变、心肌酶变化、警惕支架内血栓和急性冠状动脉闭塞的发生。

12、建议评估患者有无血压下降、脉压差减小、奇脉、颈静脉怒张、心音遥远、心率增快，血氧饱和度下降，呼吸困难及神志变化，警惕患者可能发生心脏压塞，同时关注心脏超声结果是否提示有心包积液。

13、建议评估患者的左室射血分数、心肌损伤标记物化验结果、血气分析结果、X线胸片结果、肺部听诊有无啰音、出入量、意识，患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、口唇甲床发绀症状，警惕心力衰竭的发生。

14、建议评估患者意识及有无面色苍白、皮肤湿冷、大汗、脉细而快、持续低血压（收缩压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）等，警惕心源性休克的发生。

15、建议评估患者意识、言语清晰程度、四肢肌力变化及有无呕吐，警惕发生脑卒中。

16、建议评估患者肝肾功能、关注血肌酐、尿素氮、尿量变化等，警惕对比剂肾毒性反应的发生，对比剂用量>300 ml者尤需关注；评估患者有无恶心、呕吐、寒颤、发热、皮疹、喉头水肿等，警惕对比剂过敏性反应的发生。

17、推荐对完全血运重建、无心律失常且血流动力学稳定的急诊PCI术后的患者早期进行I期康复。

18、推荐制订行急诊PCI患者的安全转运流程，包括转运前的评估及准备、转运途中监测、转运后交接。

19、不推荐对行急诊PCI患者术前常规去除毛发；若毛发影响手术操作时，应剪短此部位毛发。

20、不推荐对行急诊PCI患者常规进行碘对比剂过敏试验，除非药品说明书注明特别要求。

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗；GPS为良好实践主张。

指南的局限性与展望

1、在证据检索过程中，对灰色文献的检索不充分，纳入的研究可能存在发表偏倚。今后的研究可在人力、资源充分的条件下完善灰色文献的检索。

2、指南制订小组中未加入患者代表，虽然在共识过程中提醒专家考虑患者的意愿并纳入了部分患者意愿的相关文献，但推荐意见的形成过程中可能仍存在对患者意愿和偏好考虑不充分的问题。今后的研究可考虑在专家组纳入患方代表参与指南推荐意见的形成或对患者进行质性、量性调研。

3、因当前该领域高质量原始研究相对较少，所纳入的证据质量整体偏低，康复部分纳入研究多为中文文献，高质量随机对照试验较少，这可能与国外急诊PCI术后患者多在门诊接受II期康复或社区进行III期康复有关。今后应多开展高质量、大样本的原始研究，为循证护理提供更好的证据支持。