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资料表明【1】，中国每年有60万急性心肌梗死病人，其中仅2万人接受了急诊介入治疗，9万人（15.4％）接受了静脉溶栓治疗，防控形式之严峻使得卫生部于2011年专门启动了“中国急性心肌梗死救治项目”。笔者认为，在众多亟待解决的问题中，急性心肌梗死急诊救治流程的不畅、不规范和不合理是关键所在，本文直抒己见，不求共识，但求引发讨论、启迪思考。 一、众所周知，急诊介入治疗是救治急性心肌梗死最为有效的措施，因此，需要借助社会乃至政府的力量实施系统工程，使更多的急性心肌梗死患者得到急诊介入救治。由于急性心肌梗死对社会生产力的严重威胁以及由此所产生的一系列破坏性后果，已引起全球范围内对其防治的高度重视；在挪威，急性心肌梗死救治被提升为国家战略，在美国，以缩短“门-囊时间”为目标的努力也已成为政府行为【2】。在我国，单就急诊救治而言，一是要加强科普宣传，使更多的人知道及时就诊并尽可能就诊于有急诊介入能力的医院的重要性。二是要进一步完善院前急救体系，规范其调度、处置及转运行为，呼吁卫生主管部门出台政策以确保急性心肌梗死病人被及时送至或转运至有急诊介入能力的医院。三是要采取有力措施，实施系统性工程，不断扩大我国有急诊介入能力的医院的数量并合理地布局，使越来越多的患者在其需要时，有在较短的时间内到达有急诊介入能力的医院的可能。四是建立急诊介入专用导管室、壮大急诊介入医生队伍并实行急诊介入相关人员24小时值班制。鉴于决定患者预后的时间因素是总缺血时间，考虑到中国的具体国情，建议将“门-囊时间”分解为“门-字时间”和“字-囊时间”两段（“字”指患者家属签署介入手术知情同意书的时间），前者诉诸社会各界的共同努力，后者列为急诊介入治疗的质量控制指标，分而治之，以求缩短总缺血时间之最终目的的早日实现。 二、需要研讨在急诊科建设急诊介入专用导管室的必要性。急诊血运重建的关键元素是时间，绿色通道的起点在急诊科也是不争的事实，如是，导管室离急诊科越近越好或就在急诊科内更佳就不需过多的讨论。部分急性心肌梗死病人生命体征不稳定，甚或在急诊科发生了呼吸心跳骤停而启动了心肺复苏，呼吸机、主动脉内气囊反搏泵甚至ECMO等生命支持设备被迫投入【3】，要想对这类病人实施急诊介入治疗，抢救间旁边有导管室就是必须。国外很多医院的急诊科都建有导管室，这也是他们“门-囊时间”控制的好的重要原因；就国内而言，最少，在三级医院的急诊科或其邻近建一间导管室绝不是财力问题，而是理念问题。至于是急诊科医生还是心内科医生做急诊介入手术，首先要考虑的是病人的利益，其次要考虑的是医生的资质和能力，唯独不需要考虑的是学霸的利益和小团体的利益。介入技术象手术刀、药片、呼吸机、除颤仪、心电图机等等一样，是看病的手段和工具，不是哪个学科的专利。 三、进一步优化绿色通道：院前急救医生在患者发病现场或救护车上就启动急诊介入手术，病人被救护车直接送进导管室是最为理想、也是国际上最为推崇的急性心肌梗死急诊救治绿色通道，可称为“车-室”绿色通道【1】；但是，由于文化背景、医疗行为传统、管理制度以及医患沟通难度等诸多的差异，这种模式尚不可能在中国做为主流模式进行推广。最为现实的是推行“双室”绿色通道，即将患者从急诊室直接送至导管室。至于其它环节，再无存在的必要。 四、采取有效措施推广院前静脉溶栓技术。院前静脉溶栓技术最早由Applebaum D等于1986年首先提出【3】，是指在急性ST段抬高型心肌梗死患者发病现场或向医院转运途中（救护车内）展开的静脉溶栓治疗，主要适用于发病1.5小时以内的STEMI患者。其意义在于最大程度地提前血运重建的具体行为，切实落实尽快开通梗死相关血管的治疗原则，是对“时间就是心肌，时间就是生命”的理念的最好诠释。研究表明【4】：相比院内溶栓，院前溶栓可使溶栓时间平均提前0.5～2.0 h，使急性心肌梗死的病死率下降15％～49％，使患者的住院总病死率降低17％。与院内溶栓相比，除溶栓的地点不同外，技术操作本身并无任何区别；加以益处明确，国外又有成熟开展的经验，按说，国内也应该普遍开展；然而，事实却大相径庭：国内几乎没有常规开展院前溶栓者，为数不多的报道或是个案或是极小样本量的临床工作总结。究其原因可谓复杂：1.院前急救医生业务素质普遍不高，诊断和鉴别诊断困难多多。2.院前急救设备的标准配置中并没有诸如血常规、凝血指标检测仪，而这些指标的检测又是溶栓前所不可或缺者。3.溶栓治疗一旦使梗死相关血管再通，再灌注损伤就会给院前处置带来很多的困难。4.由于科普宣传不力，中国患者及家属对及早血运重建的认知有限，院内医患沟通往往费时多多，院前就更为困难。5.迟迟得不到改善的医患关系和持续恶化的医疗环境使得医生在院前溶栓的问题上选择了回避。笔者认为，破冰之凿，首先要从科普宣传开始，什么时候急性心肌梗死的严重性、溶栓治疗的急迫性、以及溶栓治疗的风险/受益比都家喻户晓了，院前溶栓就可以普及开展了。其次，适时以诊疗指南、甚或标准的形式对院前溶栓加以导引或强制，值得考虑。 五、大力推广静脉溶栓技术，规范静脉溶栓治疗后的处置。如前所述，一方面，中国每年有60万急性心肌梗死病人，其中仅9万人接受了溶栓治疗；另一方面，冠心病的发病率还在逐年升高。急诊介入治疗尽管是最有效的手段，但对人员、技术和设备都有较高的要求，而广大地区及其众多人口都远离可以成熟开展急诊介入治疗的医疗中心，因此，目前、以及可以预见的相当长的时间内，静脉溶栓治疗都是中国抗击急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段，其普及推广工作任重道远。同时，值得引起重视的是溶栓以后病人的处置问题，2012年，ESC公布指南要求，无论溶栓成功与否，都应于3-24小时内实施介入干预【4】。在中国，要想使这一原则得到贯彻落实，必须有政策的保障，否则，无介入能力的医院是不乐意将溶栓后的病人转给有介入能力的医院的。 六、大力推进胸痛中心的建设。胸痛中心的理念最早起源于美国，全球第一家胸痛中心于1981年在美国巴尔地摩St. ANGLE医院建立；截止目前，全美已有5000余家医院建立了胸痛中心。建设胸痛中心的初衷是提高急性心肌梗死的救治成功率，改善存活患者的生活质量并延长其存活时间，现在，胸痛中心已演变成为对胸痛患者进行高效诊治的学科群（学科群是以某一疾病的高效处置为目的、相关学科围绕具体病人的集成，是对传统的、乏力的会诊制度的革命，是绿色通道最短化的具体实践，是学科建设的新的形式），成为践行管理式医疗理念的试验田和相关医师培训的基地。由于急性心肌梗死患者不以任何人的意志为转移地第一时间出现在急诊科，为科学合理计，为病人利益计，胸痛中心要依托急诊科进行建设，舍此，无其它选择。 七、由于急性心肌梗死是一多样化临床表现的疾病，涉及多个学科，晚近，组建急性心肌梗死救治团队的理念日趋成形并被普遍接受【5】。但是，需要强调的是，急性心肌梗死救治团队的组建不应将急诊医生排除在外。院前处置离不开急诊医生，急诊科处置离不开急诊医生；急诊血运重建的启动无论是从发病现场开始还是从救护车开始还是从急诊科开始，都得指望急诊医生。除了做心电图、完善生化检查和组织会诊外，鉴别诊断、心肺复苏、使用各种生命支持设备、医患沟通、术前准备、转运病人等也都离不开急诊医生。对于急诊介入术后病情不稳定的患者，若仅仅涉及循环方面的问题，将其送至CCU是合适的；但若需要多脏器支持时，则需要将其送至ICU。2009年，卫生部出台“中国急诊科建设指南”，要求所有三级医院以及有条件的二级医院建设急诊ICU；急诊医生的重症医学素养将在急性心肌梗死围手术期的处置中凸显出其越来越明显的优势。“急性心肌梗死自急诊科始至急诊科终”不是诳语。 总之，急性心肌梗死的急诊救治是一项系统工程，这项工程的优化需要社会各界长期不懈的努力，需要方方面面的高度重视，需要理念的不断更新，更需要强调在各项工作中切实践行病人利益至上的基本原则。 |
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