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紫癜性肾炎验案 陈某，女，21岁，患者于2009年4月无诱因出现双下肢弥漫性出血点，不高出于皮肤，不伴瘙痒，有关节疼痛，无腹痛、，在北京大学人民医院诊为过敏性紫癜，给予口服开瑞坦、清热解毒口服液等腰，当时尿检正常，服药期间双下肢皮疹间断出现，3个月后皮疹消退。2009年6月再发双下肢皮疹，尿常规示蛋白2＋，潜血2+，24小时尿蛋白定量1.67g，肾功能正常，血压不高，于北京协和医院就诊，诊断为紫癜性肾炎，2009年7月北京协和医院行肾穿刺活检术，肾活检组织病理诊断为紫癜性肾炎，口服洛汀新、肾炎康复片、金水宝胶囊，蛋白尿持续为2+，间断双下肢出现皮疹，遂于2009年9月12日来我院门诊就诊。就诊时，症见眼睑及下肢轻度浮肿，双下肢散在皮疹，色红，口干，平素易外感，疲乏无力，手足心发热，小便泡沫较多大便偏干，舌红，苔白，脉细数。诊断为紫癜性肾炎，中医辨证热邪扰肾，气营两伤，以清营汤加减，方药如下： 水牛角30g，生地20g，丹参10g，玄参20g，麦冬20g，银花12g，连翘10g，黄连6g，淡竹叶6g，紫草30g，丹皮20g等等。14剂，水煎服，每日1剂。 2009年9月29日二诊：眼睑及下肢水肿明显减轻，双下肢紫癜已退，未再成批出现，手足心热减轻，仍疲乏，腰酸，口干，大便偏干，小便泡沫不多，舌红，苔略黄，脉细数。尿检蛋白尿1+，潜血2+。 上方泽兰，生黄芪加至30g，另加川怀牛膝各15g，制大黄10g（后下），小蓟30g。再进14剂。 2009年10月13日三诊：水肿已完全消退，紫癜未再出现，体力有好转，手足心热不明显，大便通畅，小便泡沫不多，舌红，苔白，脉沉稍数。尿检蛋白（-），潜血（+），24小时尿蛋白定量0.18g。 评析：临床中可见本病证发生多由于外感温热病邪而致，温邪伤人多以卫气营血次第相传，但由于感邪有轻重，体质禀赋不同，邪热也可直接波及营(血)，而致营络受损，或血热结聚，故出现蛋白尿、镜下血尿或肉眼血尿，邪热潜伏于营络，每因外感诱动，两邪相合而再发。临床治疗不能拘泥于内科杂病血尿的范围，因为该病多发于青少年，少有七情、饮食、劳逸等异常。治疗以清营汤原方清营泄热，再加生黄芪、赤白芍、防风以益气活血和营，紫草凉血散瘀，除其病根，徐长卿、穿山龙以祛风解毒，山楂消食化滞，车前子、泽兰利水活血消肿。以患者平素多易外感，二诊重用生黄芪益气护表，制大黄清泄里热，合方共奏清营散瘀护表泄热之功。(张昱) 张昱的咨询范围： 一、疾病范围：1、慢性肾炎、肾病综合征，蛋白尿、血尿 2、慢性肾功能衰竭, 3、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症、系膜增生性肾炎等, 4、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾损害、狼疮性肾炎、痛风性肾病、乙肝病毒相关性肾炎等, 5、急慢性尿路感染、慢性间质性肾炎等。 二、年龄范围：限10岁以上的患者。 紫癜性肾炎蛋白尿的中医病因病机与辨证治疗 紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purura，HSP)引起的肾脏损害，以HSP的尿常规改变诊断HSPN的发病率约20%～60%[1]，有15%～20%的HSPN可能发展为慢性肾衰竭[2]。HSPN多于HSP病程的4～8周内发生，少数发病时间可在HSP病程的6个月甚至更长时间出现。临床上HSPN可伴有或不伴有皮肤紫癜，蛋白尿可以是其独立肾脏病变指标，也直接参与着肾脏的病理损害[3]。因此，长期蛋白尿是慢性肾脏损害的危险因素并已达成共识。 HSPN蛋白尿导致的肾损害是肾小球和肾小管双重受损，与尿蛋白及脂质沉积、系膜基质合成增加，从而诱发肾小球硬化，或因肾小管重吸收负担加重，小管损伤形成炎症和疤痕，诱导肾纤维化有关。早期的肾脏损害可见尿微量蛋白升高，一旦出现显性蛋白尿，其治疗效果已不理想[4]。迄今西医以糖皮质激素、免疫抑制剂的治疗仍不能取得理想疗效。雷公藤制剂控制尿蛋白有一定疗效，但较长期应用对生殖系统影响尚不肯定，尤其对发病率较高且处于生长发育期的女性、儿童宜慎用，或中病即止。 目前，临床报道的肾炎蛋白尿以糖尿病肾病、肾病综合征引起的蛋白尿为主，对HSPN蛋白尿研究较少。本文从中医病因病机和辨证分析入手，为提高中西医结合治疗HSPN蛋白尿的方案提供中医治疗的临床思路。 1中医病因病机 中医古代医籍中并无HSPN蛋白尿的病名记载，根据病情演变及临床表现，本病应属“紫癜风”、“发斑”范畴，对其病因病机的认识，多出自后世医家根据古医籍中对上述疾病的记载，发微启蒙，结合现代研究分析总结而成。一般认为，尿中蛋白属中医“精气”、“精微”等精微物质，蛋白尿的病机应从“精气下泄”、“肾不藏精”进行探讨。《素问.金匮真言论》：“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄。”指出维持生命活动的精微物质，宜封藏固护，否则导致人体脏腑功能和气血阴阳失调。 HSPN蛋白尿涉及本虚、标实两方面，本虚为脾肾两虚，标实为风邪、湿热、瘀血，二者共同作用，形成蛋白尿的病因病机。 1.1 脾肾不足虚为本 精微物质包括“精气”、“精微”，“精微”宜升不宜降，“精气”、“精微”宜藏不宜泻。精微与脏腑功能的关系，《素问.上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问.六节藏象论》曰：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”，说明了先天肾的封藏功能与精微物质的关系。《诸病源侯论》有“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”的描述，指出肾虚可能是精微从小便外泄的原因。《素问.经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明精气、精微物质的生成、传输、封藏有赖脾、肾二脏功能的正常。当脾失统摄，脾不摄精，或脾失运化、清气不升反降；或肾虚失于封藏、精关不固，将形成脾肾亏虚、精微下泄膀胱从小便而出的病因病机。 1.2 湿热瘀血标为实 本病位在下焦，多有湿热、瘀血等邪实表现。医方考曰：“下焦之病，责之于湿热之论。”湿为阴邪，湿性趋下。《素问.太阳阳明论》指出“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，以及中医“久病必瘀”、“久病入络”，从理论上揭示了下焦病与湿邪、瘀血的致病关系。因此，湿热与瘀血在HSPN蛋白尿的病机演变中可互结为患，并加重了本虚不固和病程的迁延。 本病的原发病是HSP，因失治、误治或传变迅速而出现肾脏损害，表现为脾失运化、肾不主水，水津代谢紊乱而生湿热，湿郁水停，阻遏三焦气化，血行不畅而成瘀血，湿热、瘀血并存从而影响脾、肾之藏精、固精功能，使疾病迁延难愈，也与“久病必瘀”、“久病入络”的传统认识相符。已有研究认为湿热与肾脏病有免疫反应的相关性[5]，湿热存在则免疫反应持续发生，湿热渐退则免疫反应减轻。微观的肾脏病理改变也提示有瘀血的病变基础，表现为慢性肾脏疾病有不同程度的肾小球系膜细胞及系膜基质增生、基底膜增厚、毛细血管腔闭塞而形成的血流缓慢，并有血液的高凝状态存在[6]。 1.3 风邪致病不可缺 风邪虽非本病的主要病因，却是HSPN蛋白病发病的重要因素。本病常以感染为先导诱因，如上呼吸道感染、泌尿系感染皆属中医风邪侵袭所致。分析风邪致病的病机有两方面：其一，风邪犯肺致肺气闭郁、肺失宣降，或因风邪与湿热、瘀血相合，三焦气化失常，致脾不升清、肾不固藏，水谷精微失于常道而流溢、肾失封藏而外泄。其二，原发病HSP发病之初，外感风邪藉足太阳膀胱经入足少阴肾经，以其开泄之性直扰肾关而致精关不固；或风邪潜伏郁结肾络，每遇再感之风邪同气相招，合而发病致精关不固、精微外泄，与上感引起的细菌或病毒感染在体内形成抗原抗体免疫复合物，经过循环，沉积于肾小球而致尿蛋白的机理可能相关。 2 辨证论治思路 2.1 补益脾肾以固涩精微 脾虚清阳不升，肾虚精微不藏，脾肾两虚导致精微外泄形成蛋白尿，而肾虚是关键，以肾气不足或肾阴不足虚火内扰最为典型，症见：镜检尿蛋白阳性，或尿微白蛋白升高，伴面白无华、神疲乏力、腰膝酸软，舌质淡或红，边有齿痕，脉沉细弱无力或细数。本虚重视脾肾二脏，但与肺气虚失于通调水道、卫气弱不能抵抗外邪等也有关联，辨证时宜分清肾与肺、脾功能失调的关系。 治则：健脾补肾、收敛固涩。方药：扶正补虚以参芪地黄汤合五子衍宗丸为主。收敛固涩常用：芡实，乌梅，五倍子，桑螵蛸等为要药，《本草备要》认为其功能“固密精气”。伴气阴两虚者，合清心莲子饮，常用：黄芪、沙参、地黄、葛根、莲子肉、玉竹、石斛等；阳虚病情反复久不易控制者，宜阴阳双补，左归丸、右归丸合水陆二仙丹加减，常用药物有：太子参、白术、茯苓、淫羊藿、地黄、扁豆、芡实、补骨脂、菟丝子、巴戟天等。 2.2 清热除湿与活血通络 湿热与瘀血是HSPN蛋白尿的主要病理产物，既可单独为患，也能合而致尿蛋白反复难消。临床湿热常见：脘腹痞满、口干苦或有口臭、肢体困倦、身困重或下肢困重、小便短赤，舌苔厚或黄腻等，而瘀血症并不突出典型，仅见舌质暗红、紫暗，或伴有皮肤紫癜，微观瘀血症的表现常可作为辨证和治疗的依据：如血液的高凝、高粘，肾脏微血管的硬化、狭窄导致血液缓慢。研究发现活血化瘀药有助于扩张肾脏毛细血管，清除免疫复合物的沉积，改善血液粘稠度和肾脏微循环，抑制肾小球纤维化[7]，促进抗体消除和免疫复合物代谢，改善肾脏免疫变态反应的基础，与现代治疗肾脏疾病蛋白尿采用抗凝解聚药物的思路有相似之处。治疗中发现，单从扶正补虚、健脾益肾治疗，蛋白尿的消除远远不够，而根据患者湿热、瘀血的轻重、缓急以及保持药物治疗的动态平衡，常常能提高保护肾脏的疗效。 湿热的治则：清热化湿、清热燥湿、清热利湿。方药：湿热证当用二妙散、四妙散、三仁汤加味，常用药物有：苍术、黄柏、白茅根、苡仁、佩兰、草果等。中焦湿热盛者，可酌加藿香、扁豆、茯苓等；下焦湿热者，常合并有急、慢性盆腔炎、前列腺炎、尿路感染，表现为小腹隐痛、小便不畅，加泽泻、石苇、白茅根、车前草等。应当注意的是，清热除湿法应配合固护阴津。长期清热除湿有伤阴的可能，使得湿热与阴虚在本病中相伴而见，应注意清热除湿而不伤阴，酌选石斛、玉竹参、淡竹叶等。 瘀血的治则：活血化瘀、通络。方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤、下瘀血汤加减，如果血液流变学有高粘或凝血指标的高凝指征，都可酌加活血祛瘀之品，常用药物有：丹参、红花、乳香、没药、莪术、川芎、地龙等。为加强活血化瘀的力量，必要时加用潘生丁、肠溶阿斯匹林等抗凝解聚药，有助于改善血液的高凝状态，减轻免疫复合物在肾小球的沉积，从而降低免疫变态反应性炎症对肾脏的损害以保护肾脏。 2.3 祛风透邪与入络搜风 风邪为患，非风药不能缓解病情，宜加用宣散上焦之品以引阳气、助清气上升。治则：疏风透达、发散表邪，常用药物有：防风、桑叶、荆芥、葛根等。临床宜根据风寒、风热或风湿的偏重而随症加减：风寒者荆防败毒散主之，风热者桑菊饮、银翘散主之，湿重者二妙主之。平素体虚易感者，玉屏风散主之以益气固表、增强防病抗病能力。 对于反复感受风邪或风邪久羁内伏肾络者，蛋白尿常经久难治，通常的祛风散邪草木之品很难凑效，属病深药浅，必须选用熄风通络、性善走窜之虫类药物，方能将潜伏足少阴肾之络脉的风邪引出逐外，常用药物有：全蝎、地龙、蝉蜕等。现代药理研究也发现虫类药有抗过敏、抗组织胺、调节免疫反应之功能，其平肝熄风止痉之力，用于伴血压偏高者，能较好地平肝潜阳、息风降压。 2.4 标本兼顾的动态平衡 本病脾虚、肾虚为本，风邪、湿热、瘀血为标，但病机演变中常有多种病因共存，表现为虚中挟实、实中挟虚，实际临床并没有单一病因，常是复合、多病因的共同结果，单纯补虚固摄易留邪，单纯泻实易伤正。虚、实偏重不同治疗应有所偏重：虚多邪少者补益固涩为主，邪多虚少者祛邪为主。对容易诱发本病的外感风邪，应祛风透邪为先。下焦湿热之尿路感染诱发者，应清热除湿、活血化瘀并举。治疗中应详查及斟酌补虚、固涩、除湿、清热、活血、通络化瘀药物的动态平衡应用关系，是取得本病疗效的关键。 3 防治和调护 本病初期的肾脏损害，以细胞增生、浸润为主，仅表现少量尿蛋白或微量蛋白，进一步发展，肾功能实质性损害时以纤维化、硬化为主，病损组织的康复已无逆转可能。因此，对初发HSP而无显性蛋白尿者，早期发现、早期治疗甚至预防性治疗对预防肾脏病变有重要临床意义，是降低HSPN蛋白尿发病及影响HSP最终预后的关键之处。 本病的稳定期，应提高机体抗病能力，避免因感染引起的复发或加重。蛋白尿患者宜优质低蛋白饮食，后期伴水肿、高血压者要限制水和食盐的摄入量并控制血压，重视经过循证医学验证有效的ARB和ACEI的预防性治疗作用。 HSP是HSPN的原发病，因此本病可伴有或不伴有皮肤紫癜，伴有紫癜者对HSP的控制有助于降低HSPN蛋白尿的发病率和病情程度，但不属本文讨论重点。 4 结 语 HSPN蛋白尿由HSP发展演变而来，蛋白尿的早期发现、早期治疗与本病的预后直接相关。经过反复的中西药治疗，患者每呈虚实并见、寒热错杂之症，对HSPN蛋白尿的治疗应重视补虚固涩与清热除湿、活血化瘀的动态平衡关系，以及预防性治疗在本病中的作用。 治疗紫癜性肾炎的常见偏方： 1.紫癜肾合剂：当归10g，白芍10g，生地15g，黄芪15g，党参10g，丹皮10g，炙龟板15g，犀角6g，白茅根10g，炒栀子10g，木通6g，车前草10g，阿胶10g(烊化)，甘草6g。水煎空腹服，日1剂，分2次服。治疗本病属湿热下注者。 2.消斑汤：生地10g，丹皮9g，当归10g，白芍12g，紫草10g，蝉衣9g，防风10g，白茅根30g，炒蒲黄3g，金银花10g。水煎服，日1剂，分2次服。治疗本病血尿明显者。 3.五草消毒饮：白花蛇舌草15g，益母草15g，紫草30g，旱莲叶15g，仙鹤草15g，野菊花30g，地肤子30g，白茅根15g。水煎服，日1剂，分2次服。治疗本病见血尿浮肿者。 4.清热活血方：益母草30g，白茅根30g，荠菜花15g，金银花9g，连翘9g，大小蓟9g，王不留行籽12g，三七粉 (吞服)2g。水煎服，日1剂，分2次服。治疗本病属血热挟瘀者。 紫癜性肾炎的五大并发症： 1.皮疹。 皮疹是一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。常为起病时的首先表现，紫癜大小不等，高出皮肤表面，呈紫红色，压之不退色，可融合成片，或呈疱疹状、荨麻疹样或多形性红斑，并可伴神经性水肿。 严重时偶可发生溃疡和坏死。紫癜多见于四肢伸侧和臀部，以下肢和踝、膝等关节处较为明显，呈对称性分批出现，易反复发作。 2.关节症状表现。 紫癜性肾炎患者的关节症状多数以游走性多发性关节痛为特征。常见受累关节是膝、踝和手。症状多于数日内消退，不遗留关节变形。 部分患儿有关节肿痛，多累及大关节，如膝、踝、腕、肘等，小关节不受累。可单发，多发或呈游走性。关节肿胀、疼痛，活动时疼痛加重，局部常伴微热，重者有灼热感。关节症状消退后无后遗症。 3.胃肠道症状表现。 紫癜性肾炎患者的胃肠道表现最常见为腹痛，以脐周和下腹为主，阵发性绞痛。可伴有恶心呕吐及血便，偶见吐血。儿童紫癜性肾炎有时可并发肠套叠、肠梗阻和肠穿孔。 4.高血压。 紫癜性肾炎引发的高血压约占高血压患者的20%～40%，血压一般为轻度至中度增高，个别紫癜性肾炎患者的病例可出现高血压脑病。高血压常与尿异常同时发现，不过多数紫癜性肾炎患者恢复较快。 5.泌尿系统症状。 多数紫癜性肾炎患儿表现为尿中有少量蛋白及显微镜下有红细胞，有时见有管型，亦可出现肉眼血尿。一般预后佳，偶呈急进性肾炎经过，发展为急性肾功能衰竭者，预后不良。部分患儿有大量蛋白尿，血尿、浮肿、高血压、低蛋白血症和高胆固醇血症等为肾病综合征。 |
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