|
通过科学全面的医疗质量管理，完善我科科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院及我科医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务，我科在院医疗质量管理科、院办管理下，特制定以下科级医疗安全、医疗质量管理标准与患者安全计划制度。
（一） 医疗质量管理组织
（1）科室医疗质量控制小组成员：
组长：陆川
副组长：陈茂华
秘书：林建虎
成员：陈献东、吴艳、朱丽娟
（2）科室医疗抢救小组：
组长：陆川
副组长：陈茂华
成员：陈献东、林建虎、吴艳、朱丽娟
（二） 科室质控小组职责
（1）结合神经外科专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
（2）每月组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）每月对本科室医疗质量管理进行基础检查和评价。
（三） 病历质量监控管理办法及评分细则
按照《医院管理评价指南（2008）》，《浙江省病历书写规范（2010）》要求，
结合我院的实际情况制定本科室三级病历考核制度，
（1）医疗质量评分细则
（2）运行住院病历考核
1.归档住院病历三级考核。科级考核——根据2010《浙江省住院病历质量检查评分表》，标准总分为100分；甲级≥90分，乙级<90分，丙级<80分。各科的质控人员先对每一份住院病历自行仔细检查和评分，必须是≥90分的甲级病历；并在评分表签名，才可以归入病案室。病案室工作人员也必须把好入库关。院级考核——医疗文书质量评价小组每个月及时对上个月的归档住院病历进行抽查；依照本科室的出院病历数随机抽查20%, 评分标准同上。在二级质控检查的基础上专职医学专家检查随机抽查20%结果上报质管科科长。对病历检查专家评定的乙级病历，须交由质管科复核审定。对评定的丙级病历，质管科复核后，由医院质量管理委员会最后审定。最后，由质管科确定本科室奖罚方案。
2.住院运行病历三级考核。根据《浙江省病历书写规范》、2010版《浙江省住院病历质量检查评分表》，各级临床医师各司其责，全程监控，严格把好质量关。科室质控小组每月不定期进行运行病历抽查，每月查1次，抽查10份病历。根据检查结果，立即反馈，督促整改，确定处罚。对于运行病历的检查，重点在于病历书写严重缺陷、核心制度的落实情况。根据不同医师、不同时期存在的问题，随时调整检查的内容。
（3）制定病历质量奖惩制度
归档住院病历
1.奖励金：归档住院病历数×10元。
2.处罚金1：发现乙级病历扣治疗组100元/份；丙级病历扣治疗组500元/份。不合格病历均退回整改，整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改, 直至合格为止。
3.处罚金2：迟归档总天数×5元（出院病历归档时间为病人出院后5个工作日内。超过时限扣治疗组5元/日。
5.有关转科病历的规定如下：转科病历如发现乙级或丙级病历，扣转出治疗组100元/份；丙级病历扣转出治疗组500元/份。
6.病历质量检查结果和个人评先及晋升挂钩：一年出现二份以上丙级病历或五份以上乙级病历者取消评先资格。
（四）医疗差错预警管理办法
一、目的
为了及早发现医疗差错风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。
二、范围
医疗差错风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。
三、原则
医疗差错安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
四、要求
科室各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。
五、差错风险预警分级
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将差错风险预警分为三级。
（一） 一级预警项目
指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。
1.违反工作纪律
（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； 1分
（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；1分
（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；1分
（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；1分
（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；1分
（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。1分
2.违反诊疗规范
（1）违反首诊负责制有关规定；1分
（2）危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；3分
（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；2分
（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； 1分
（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； 1分
（6）病房医师不查病人即开写医嘱；1分
（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；1分
（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；2分
（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；1分
（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；1分
（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；2分
（12）发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；1分
（13）对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；1分
（14）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；1分
（15）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求准时开展手术；1分
（16）一般护理事件（参照：护理部《2009护理工作指南-护理事件标准》）；1分
（17）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；2分
（18）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，
尚未造成不良后果；1分
（19）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；2分
（20）患者转科治疗过程中，未提前联系妥当导致转入拖延；1分
（22）严重护理事件（参照：护理部《2009护理工作指南-护理事件标准》）；3分
3.医疗保障缺陷
抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；1分
4.诊疗记录缺陷
（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；1分
（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；1分
（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；1分
（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；1分
（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；2分
（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；1分
（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；2分
（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；1分
（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；3分
（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；1分
（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；1分
（12）保管不周造成病历丢失、损坏或被违规复制。1分
（二）二级预警项目
1.因发生一级风险预警引起患方投诉；2分
2.一年内累计发生两次及两次以上风险预警；3分
3.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失按医院相关规定予处理。5分
（三）三级预警项目
1.一年内发生两次及两次以上二级风险预警；5 分
2.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失按医院相关规定予处理；5分
3.出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；10分
4.发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。10分
六、医疗差错风险预警信息来源
（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、医德医风查房等；
（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；
（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；
（四）义务监督员提供；
（五）医院职能管理部门监督检查提示或通报；
（六）患方反映、投诉、举报；
（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。
七、医疗差错风险预警处置程序
（一）处理程序
1.限期整改并做好记录。
2.被投诉后，应在投诉受理后48小时内限期整改。
3.被二、三级医疗差错风险预警警示的当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。
4.经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。
（三）处罚
1.根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。
2.做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。
3.对于受到风险警示的治疗组和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。
4.本制度扣分5分以上罚款200元。
（五）临床检验危机值报告制度
所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室质量管理的重要环节。
一、危机值范围：
二、危急值处理：当出现上述危急值时，经管或值班医师知晓该报告后发现与临床诊断或症状不符，应检查样本的留取是否有问题？如有必要，马上重留标本，重新复查。及时处理，不能处理请示上级医师或科主任，必要时请相关科室进行急会诊。
(六) 手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、体内植入物、影像学资料等内容。患者进入手术室后，由巡回护士负责检查手术部位的标识是否完成。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由本科室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
（七）科室医疗安全和医疗质量核心制度
一.首诊负责制
首诊医师是指患者来院就诊我科时，接诊医师的第一位医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,应认真进行诊治,耐心解答患者提出的问题,不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊,并向患者及家属解释清楚,不得以任何借口推诿、拖延诊治。
(一)首诊医师应热情接待救治患者,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见。 (二)门诊患者经分诊台分诊、挂号后到我科就诊,首诊医师应以对患者高度负责的精神,详细询问病史,精心进行诊治。如：首诊医师经诊查患者后,判断患者病情属他科疾患,应给予认真处理,耐心解释,介绍患者到他科就诊。 (三)如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊医师应先完成病历记录和体格检查,及时请上级医师进行指导,必要时邀请他科会诊或报告门诊部、医务处进行疑难病会诊。 (四)病情涉及到两科以上的患者,如需住院治疗,应按照"专病专治"原则根据患者的主要病情收住院,如有争议提请门诊办公室主任根据病情决定,不得拒收患者。在未确定接收科室前,首诊医师要对患者全面负责。 (五)如首诊医师经诊查患者后,判断确实为其他科疾患,亦应按要求书写病历、做必要的检查和处理,尤其对于危重抢救患者,首诊医师必须及时实施抢救措施,之后提请有关科室会诊或申请转科,在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前,严格执行首诊负责制。 (六)凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者,首诊医师应先承担诊治责任,及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者,提出处理意见,并及时记录病历,必要时邀请相关科室会诊。在做出"除外本专业疾病"的结论时均应非常慎重,在未确定接收科室前,首诊医师要对患者全面负责。 (七)首诊医师邀请其他科室会诊需先经上级医师同意,并要求会诊科室做病历记录。
(十六)首诊医师无权将患者转院,如患者病情确需转院治疗,必须经上级医师同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意,正常工作时间通过医务部联系,节假日、夜间通过总值班联系。患者生命体征不平稳,或在转院途中可能出现生命危险时,不得转院。 首诊医师应以患者为中心,将患者生命安全放在第一位,以医院整体利益为重,通力协作。 二.三级医师查房制度
规范与要求
1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。
2、“三级医师”的任职条件；
（1）取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由科室提出、医务科批准，获得一级医师任职资格。
（2）取得主治医师任职资格的医师，由科室提出，医务科批准。获得二级医师任职资格。
（3）取得副主任医师任职资格后的医师，由科室提出、医务科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。
3、各级医师的岗位职责：
（1）一级医师实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。
一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定，及时书写医疗文书。向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示。
（2）二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作。参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示。二级医师应当每日查房。
（3）三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作、三级医师每周查房1-2次。
4、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。
5、下级医师必须执行上级医师指示
如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责。
如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。
6、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。
7、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。三级医师可根据患者病情，查房意见病历中每周至少有1次记录内容，二级医师查房记录每周至少记录2次。
8、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人科根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。
科室查房制度
1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。
2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。
4、护士长要组织护理人员每周进行依次查房，主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。
5、查房内容：
（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（2）主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反应；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。
6、为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：
（1）提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长和教学护士应参加。
（2）查房时各级人员应站在自己指定的位置上：主治医师应位于病人右侧；护士长（护士）带检查栏立于左侧，配合主查医师查体；报告病历医师立于左侧下方，上级主管医师立于右侧下方；其他人员依次位于病床周围。
（3）注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论
（4）查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。
（5）各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。
（6）病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。
7、查房纪律：
（1）严格时间观念，无特殊情况，到时必须按时结束。
（2）查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨，不许嬉笑。
（3）精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。
（4）查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。
（5）保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。
附：
查房程序和标准
l、主任（副主任）医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。
（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
2、主治医师（经治医师组组长）查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
（2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；①查询病人对疗效的意见。
（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
3、住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
（l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
（4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
（六）查房检测与评价
1、检测方法
采用ABCD检测法，由治疗组自行检测及科级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲’’，“解”水平。
2、检测标准
（1）检查水平
A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。
B∶有一项检查缺少或不充分。
C∶缺少两项检查或不充分。
D∶有三项或三项以上未检查或不充分。
（2）“问”与“讲”水平
A∶双向问答六项要求全面到位。
B∶六项要求中有一项缺少或不充分。
C∶有2－3项缺少或不充分。
D∶4项或4顼以上缺少或不充分。
（3）坚持查房频次和考勤
A∶按频次要求准时全勤查房。
B∶达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。
C∶根据科室的实际情况和要求确定科室大查房周期。
D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。
（4）查房纪律
A∶查房纪律六项要求全面到位。
B∶六项要求中有一项不到位。
C∶有2－3项不到位。
D∶4项或4项以上不到位。
三.疑难病例讨论制度
1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。
2、遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。
3、遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、疑难病例讨论，可以科室内举行，也可以提请多科联合举行.
5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的治疗组应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
6、科内疑难病例讨论由科主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。
7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。讨论记录要规范、记录发言人具体意见。
8、院级疑难病例讨论由科主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。
四. 会诊制度
1、疑难病例会诊
凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。
2、急诊会诊：
(1)因病情涉及我科范围时，被邀请会诊时在10分钟之内到达，随叫随到。
(2)会诊后，应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
(3)如会诊后诊断仍不能确定，并及时请上级医师检查，确定诊治方案。
(4)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
4、科内会诊
由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊
由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持。
6、院外会诊：
（1）遇有危重，疑难病人，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。
（2）不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。
（3）提出会诊时，科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。
7、科内、院内、院外的集体会诊
经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8、外出会诊或手术（见下医师外出会诊、手术的管理与审批程序）
五. 医师外出会诊及手术的管理与审批程序
根据中华人民共和国卫生部第42号部长令，《医师外出会诊管理暂行规定》于2005年7月1日起实施。为了规范我科医师外出会诊的管理，保护患者、医师及本院的合法权益，结合《中华人民共和国职业医师法》、《医疗机构管理条例》的有关规定，根据我科情况，对医师外出会诊实行《医师外出会诊和请求外院医生会诊管理暂行规定》：
1、 院外医疗机构如需邀请我科专家外出会诊、手术等医疗活动，均需要由邀请的医疗机构发出书面会诊邀请函，内容应包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构的公章。
2、 受邀请专家外出必须由医务科统一管理和批准，医务科建立外出会诊登记制度，登记备案并注明外出的时间、地点和任务，外出会诊医师应在返回本院2个工作日内将外出会诊邀请函交医务科归档。
3、 医务科必须与外出会诊专家所在的科室协调并加强管理，要求科主任及受邀外出会诊的医生安排好本科室的临床工作，以保证本科室医疗工作的正常开展。
4、上级部门因突发医疗事件和干部保健等紧急或重要会诊，指令我院派出有关专家时，由医务科直接通知我科专家，必须服从医务科指派，医生必须按要求准时到达指定地点会诊。
5 、任何医生未经医务科审批而擅自外出会诊，将承担由此产生的一切不利后果。
6、会诊审批程序：对方医院向我院医务科发会诊邀请书，医务科审批，登记后通知我科专家。急会诊可先电话邀请，医务科同意后可先去会诊，在会诊结束后再向医务科提供书面会诊邀请函。非工作时间急会诊请与医疗总值班联系，在会诊结束后再向医务科提供书面会诊邀请函。
7、医师外出会诊费的收取、管理规定
（1） 各级卫生行政部门指令性任务不收取会诊费。凡医疗机构因诊疗需要邀请会诊属于基本医疗服务，按当地价格主管部门规定的收费标准收费；患者或家属自愿要求邀请的会诊属特需医疗服务，按《浙江省特需医疗服务价格管理办法》执行，所有的会诊费用必须要求由邀请方医疗机构人员通过账号支付给本院。
（2） 外出的医务人员不得另行收取个人（病人或家属）所馈赠的钱物，如出现外出医务人员收取个人的钱物现象，均是该医务人员的个人行为，一切责任和后果将由个人承担，医院不承担由此产生的任何责任，并视情况对其作出相应处罚。
（3）外出会诊医师所收取的（市场特需）会诊费用的分配标准如下：会诊费用将视工作时间会诊和业余时间会诊的不同情况在医院、会诊医生个人间分配。工作时间外出会诊，会诊费按照医院50%，个人50%的比例分配；业余时间外出会诊，会诊费按照医院20%，个人80%的比例分配。医院财务科负责代扣代缴个人所得税。
8、外出会诊医务人员的标准要求
（1）一般应具有副高以上专业技术职称的医务人员；
（2）要求具有良好职业道德、医德医风的医务人员；
（3）二年之内没有出现三级以上医疗事故的医务人员。
对未经医院批准私自到外院会诊或手术的医师，一经发现，将按《医师法》及医院有关规定严肃处理；一旦发生医疗纠纷，医院不参与处理，不提供相应的帮助：若构成犯罪的，由有关部门依法追究其刑事责任。
六.危重患者抢救制度
1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。
2、危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。
3、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病情，填写病情告知书。同时，将危重患者的病危通知书报医务科备案。
4、一级医师(或值班医师)给予危重患者基础处理，同时通知上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场，涉及多学科危重患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师(二级或三级以上医师) 立即到抢救现场。
5、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下，应当请上级医师的专家会诊。
6、应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能情况。
7、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。
8、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时，给予特级护理。
9、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。
10、抢救工作结束后，应当及时组织病历讨论。讨论会由科主任或三级医师主持，医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医务科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。
七.术前讨论制度
一、凡中等难度以上病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。
二、讨论时，提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，认真分析，对手术适应症、手术方法、术中注意事项及可能发生的问题，要做出结论性意见，科主任签字。
三、按照技术职责权限和范围确定手术者、助手以及麻醉师等。
四、重大手术的讨论由科室主任主持，主任（副主任）医师或主治医师参加，如手术后可能导致病员残疾者，应上报医务科、业务副院长批准。
五、凡危险性较大的手术、新开展手术、诊断未明确的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验的医师担任术者，并报医务科、业务副院长批准。
六、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。
八.死亡病例讨论制度
1、死亡病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。
2、死亡病例讨论由科主任或三级医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。
3、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。
4、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。
5、死亡病例讨论由主治科室或三级医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由住院医师报告，会诊结束时由主持人做总结。
6、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，今后应当吸取的经验和教训，其它注意事项，等等，记录可以全部或摘要归入病历内。讨论记录要规范、记录发言人具体意见。
九. 医疗查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查八对” ：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
十.病历书写及医疗文件管理制度 严格按《浙江省病历书写规范》执行。
1、门诊病历书写制度
(1)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。
(2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
(3)每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。
(4)被邀请会诊的医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。
(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
(6) 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。
2、住院病历书写制度
(1)新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程录。
(2)住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。
(3)病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。
(4)病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。
(5)科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。
(6)手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。
(7)手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。
(8)各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。
(9)出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。
(10)定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论"的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。
(11)不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。
(12)医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。
十一.交接班制度
一、交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行交接班制度是对医疗科室管理与持续改进的具体要求。
二、医师交接班
1、在行政工作时间之外以及假日期间，必须设有值班医师。根据我科的设置情况，安排医师单独或联合值班。
2、值班医师在规定的接班时间之前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责各种临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、填写病历、给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如急诊会诊离开时，必须向值班护士说明去向。
7、每日晨，值班医生将值班期间病员的情况向经治医师或上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8、值班医师不得脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，经由科主任同意，根据情况给予适当补休。
三、护理交接班制度
1、每日晨交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入院患者，并安排护理工作，做好交接班前一切准备工作。
2、当班护士必须在交班前完成本班内的各项工作。做好各项护理记录，用过物品妥善处理。遇到特殊情况，必须作详细交班，与接班者共同做好查对方可离去。
3、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。
4、在接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完毕交接清楚。
附：六个不交不接：
（1）、本班任务没有完成不交接；
（2）、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；
（3）、用过物品处置不当不交接；
（4）、物品及急救药品器材不齐不交接；
（5）、危重患者护理不周不交接；
（6）、工作人员衣着不整齐不交接。
十二. 新技术、新项目申报审批制度
1、新技术、新项目申报必须具备的条件：
（1）主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具有重要科学和应用前景的基础理论研究。
（2）学术思想先进、具有创新性，目标明确，结合医院发展的趋势，且有一定的研究水平。
（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。
（4）课题设计合理，技术路线切实可行。
（5）技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。
（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。
2、申报：
开展新技术、新项目时到医务科取《开展临床新技术、新项目》申报表一式三份，将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务科审查，并报请主管院长批准。
3、论证：
新技术、新项目确定后，参加由医务科组织召开的专题报告会，参考有关专家论证意见，进行修改，进一步完善设计内容。
4、审批：
申报市级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织专家论证，再报送上级有关部门审批。经审批后方能开展。
十三. 手术及高风险有创操作分级与分类管理办法
为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范我科医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《浙江省基本医疗制度》，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。
1、手术及有创操作分级
手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：
（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。
（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
2、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
3、各级医师手术权限
1)住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3) 主治医师：可主持二级手术。
4)高年资主治医师：可主持三级手术。
5)副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7) 主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。
8)资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
9)对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
10)新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。
11)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。 ,
4、手术权限
1)在设备及技术条件允许情况下，可施行所有级别手术。
2)单列有施行资格准入手术规定的，必须已获得相应类别手术的资格准入授权。
5、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。
⑴常规手术
1)四级手术：科主任审批。
2)三级手术：正副主任或科主任审批。
3)二级手术：主治医师以上审批。
4) 一级手术：主治医师以上审批。（主治医师不在，由高年资住院医师审批。）
(2)高度风险手术
高度风险手术是指科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。
(3)急诊手术 预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。
(4)新技术、新项目、科研手术
1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。
2) 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生局审批。
十五. 临床输血工作制度
（一）、临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。杜绝不必要的输血。
（二）、输血申请
1、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定输血日期前，择期用血病人于手术前一天中午前，送交输血科，急诊用血与输血科联系后调配。
2、决定输血治疗前，经治医师应向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血同意书上签字。输血同意书入病历。
3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报送医院职能部门或主管领导同意备案，并记入病历。
4、亲友互助献血，由输血会诊医师、经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。
5、患者治疗性血液成分去除，血浆置换或紫外线照射自身血回输，由经治医师申请，输血科参加制定方案并负责采血和制备，由输血科会诊医师和主治医师负责回输及治疗过程中患者的监护。
6、对于Rh0(D)阴性血型和其他稀有血型患者，应提前半天与输血科联系，以便调集寻找血源。
（三）、受血者血样采集与送检
1、医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。
2、由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
（四）、发血
1、确定输血后，由医护人员持提血单到输血科取血。
2、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2°～6℃冰箱七天。
3、血液发出后，不得退回血库。
（五）、输血
1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
2、输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对病案号、患者姓名、床号、性别、血型等，确认受血者本人后，用符合标准的输血器进行输血。
3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀、避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输液。
5、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
（1）、减慢或停止输血。；
（2）、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
6、疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下检查：
（1）、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血报告单、交叉配血试验记录。
（2）、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆。观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。
（3）、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。
（4）、核对受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型，Rh0(D)血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。
（5）、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白
（6）、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。
（7）、必要时，溶血反应后6小时检测受血者血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白的含量，直接抗人球蛋白试验及相关抗体效价。
7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。
十六. 医患沟通制度
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合我院实际，制定本制度。
（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和/或家属进行良好的沟通与交流。
（二） 医患沟通的时间：
1、门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。
3、住院患者的主管医师必须在患者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署《诊疗知情同意书》。
4、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：
（1）患者病情变化时；
（2）有创检查及有风险处置前；
（3）变更治疗方案时；
（4）贵重药品使用前；
（5）发生欠费且影响患者治疗时；
（6）危、急、重症患者疾病变化时；
（7）术前和术中改变术式时；
（8）输血前；
（9）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。
5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
（三）医患沟通的内容
1、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。
2、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。
3、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
（四）医患沟通方式
1、可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
2、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。
3、加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
4、建立对出院患者满意度调查制度。设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。
（五）医患沟通的方法
1、如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。
2、如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
3、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。
4、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
5、诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
（六）医患沟通的记录
1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚。
2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
（七）医患沟通的评价
质管小组对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。
十七. 转科、转院制度
一、转科
(一)凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。凭会诊单联系好床位。
(二)对转科患者应优先安排床位，及时转科。应向患者告知理由，注意事项以及存在的风险，并做好记录。
(三)如系危重症患者，应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，护送至转入科室，并与值班医护人员（或经管医师）做好床边交接工作。及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。
(四)患者转科前经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后向电脑发送。同时电话通知转入科室准备接收，可行走的患者由工友携带全部病历资料护送患者到转入科室。须用轮椅或平车的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。
(五)应按照转入患者接收，及时开出转科医嘱。转科前医嘱全部停止。
二、转院
(一)转往他院
1. 凡因我院技术或设备条件限制不能解决的疑难病例，需转至外院诊治的患者，在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，上级医师和科主任同意，上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。
2. 转院必须严格掌握指征，生命体征不稳定的患者不予转院，应暂留院处理，待病情稳定后再转院。
3. 转院的费用结算及手续与出院相同。
4. 患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。
5. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
6. 因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。
7. 医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。
8. 转院患者的终末消毒同出院患者。
(二)转入我院
1. 外院要求转入我院的患者，须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。
2. 转入手续与住院相同。
十八、医疗安全奖惩规定
为了促进我科医疗水平，工作效率的进一步提高，严格执行各项规章制度和操作规程，不断提高医疗质量，杜绝医疗事故，尽可能减少或避免医疗差错和医疗纠纷发生，特制定本规定：
一、医疗奖励规定：
医疗安全奖：
符合下列条件者发予医疗安全奖，无医疗事故、无严重差错、医疗纠纷发生后科内积极协调解决未给医院造成名誉及经济损失。
二、医疗差错、事故处理规定：
1、医疗人员因违反规章制度和诊疗护理常规等失职行为而造成的责任事故，根据事故等级和情节轻重给予直接责任人下列处罚：违反有关医疗安全规定，发生严重医疗纠纷及事故，根据情节可给予批评、口头警告、书面警告、诫勉，取消当年评先评优资格。医疗纠纷事件经鉴定为医疗事故的，事故责任人的参照医院有关奖惩规定执行。
2、医务人员因业务技术水平和临床经验所限，发生诊断、治疗、护理等方面的错误，导致发生医疗技术事故，情节严重的可参照责任事故相应等级给予适当行政处分；情节较轻的可免予行政处分，但对造成技术事故的直接责任人，应责令其作出书面检查，吸取教训，并予以一定范围内的通报批评。
|
|
|
