国家卫计委：医疗质量管理十六项核心制度

养悟斋 2016-03-18

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医疗质量管理核心制度

一、首诊负责制

二、三级医师查房制度

三、疑难、危重病例讨论制度

四、危重病人抢救工作制度

五、死亡病例讨论制度

六、术前讨论制度

七、分级护理制度 (一)特级护理 (二)一级护理 (三)二级护理 (四)三级护理

八、查对制度 (一)临床查对制度 (二)输血查对制度 (三)手术查对制度 (四)发药查对制度 (五)医技检查查对制度 (六)供应室查对制度

九、交接班制度 (一)医师值班、交接班制度（二）护理值班、交接班制度

十、临床用血管理制度

十一、医疗会诊管理制度 (一)院内会诊制度 (二)邀请院外会诊制度 (三)应邀外出会诊制度（四）会诊管理制度

十二、病历书写与管理制度 (一)病历书写规范 (二)病历质量控制 (三)病案管理制度

十三、手术分级管理制度

十四、新技术准入制度

十五、医患沟通制度

十六、转院、转科制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人、特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转院者、按转院制度执行。

4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作、不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。

7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室、首诊医师应当做好病程记录、完善有关检查并给予积极处理、若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。

二、三级医师查房制度

(一)科主任查房制度

1、每周查房1—2 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。

(二)主治医师查房制度

1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录、详细了解诊疗进度和医嘱执行情况、严密观察治疗效果等、及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱、避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。

(三)住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数、发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。

三、疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2、凡入院二周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变; 病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科(组)医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备、必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题; 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。

5、讨论由经管医师负责记录和登记、附病历存档。

四、危重病人抢救工作制度

1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。

2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救、同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。

3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救、应及时邀请相关科室参加、紧急情况可以口头或者电话通知。

4、各科室接到抢救急会诊通知、应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊、应由值班医师先到达现场参加抢救、同时将情况向上级医师汇报、上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、指导抢救工作。

5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程、尊重患者及家属的知情同意权、严防差错事故和医疗纠纷的发生。

6、因紧急抢救实施口头医嘱、护士必须复述一遍、确定无误后执行、医师应及时补开医嘱。

7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记。

8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。

9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告、组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。

10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充、班班清点交接、确保齐全完备、随时可用。

11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平。

五、死亡病例讨论制度

1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。

2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告后进行、但一般不超过二周。

3、死亡病例讨论由科主任主持、医护和有关人员参加、必要时、医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录、并摘要记入病历。

4、死亡病例讨论必须明确以下问题: (1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。

六、术前讨论制度

1、术前讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一、必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行、也是对术前准备工作的最后一次检查。

2、凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论、中型手术由主治医师以上确定手术方案、大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

3、中型手术术前讨论由医疗组长主持、本医疗组医务人员参加、特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持、手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加、并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。

4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作、负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师审签、附病历存档。

七、分级护理制度

(一)特级护理

1、病情依据 (1)病情危重、随时需要进行抢救的患者。(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求 (1)除患者突然发生病情变化外、必须进入抢救室或监护室、根据医嘱由监护护士或特护人员护理。(2)严密观察病情变化、随时测量体温、脉搏、呼吸、血压、保持呼吸道及各种管道的通畅、准确记录 24小时出入量。(3)制定护理计划或护理重点、有完整的特护记录、详细记录患者的病情变化。(4)重症患者的生活护理均由护理人员完成。(5)备齐急救药品和器材、用物定期更换和消毒、严格执行无菌操作规程。

(二)一级护理

1、病情依据 (1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。(2)生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求 (1)随时观察病情变化、根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。(2)重症患者的生活护理应由护理人员完成。(3)定时巡视病房、随时做好各种应急准备。

(三)二级护理

1、病情依据 (1)急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求 (1)定时巡视患者、掌握患者的病情变化、按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。(2)协助、督促、指导患者进行生活护理。

(四)三级护理

1、病情依据:生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求:(1)按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。(2)定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

八、查对制度

（一）临床查对制度

1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

2、执行医嘱时应进行'三查七对'：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期、注意药物配伍禁忌、询问有无过敏史。

3、抢救病人执行口头医嘱时、执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。

（二）输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管、当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（三）手术查对制度

1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。

2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。

4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。

5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。

（四）发药查对制度

1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法;剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2、药学人员调剂处方时应做到'四查十对':查处方、对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌、对药品性状、用法用量;查用药合理性、对临床诊断。

3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确、处方内容是否齐全、处方剂量是否超限、处方与病历是否相符、处方医师是否具备麻醉处方权。

（五）医技检查查对制度

1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对:姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告(急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告)，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时、应查对科别、避免错送、送达时应与科室有关人员进行查对签收。

2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

（六）供应室查对制度

1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。

3、灭菌时查对温度、压力、时间、灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。

4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。

九、交接班制度

（一）医师值班、交接班制度

1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

2、各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室、一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准个人私自换班。

3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后、由科主任审签后报医务科审核、获得阶段性处方权后方可独立值班。

4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制、不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位;三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。

5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。

6、值班医(技)师必须坚守工作岗位、履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度、但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

7、值班医师一般不脱离日常工作，在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

（二）护理值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班、接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

5、交接班内容及要求: (1)交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 (3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

十、临床用血管理制度

1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。

4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。

5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。

6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。

7、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。

8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。

十一、医疗会诊管理制度

（一）会诊制度

1、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意、经管医师或值班医师填写会诊单、主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理、根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时(节假日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。

3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。

4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。

（二）邀请院外会诊制度

1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。

3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：(1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的; (2)本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的; (3)会诊超出被邀请医师执业范围的; (4)卫生行政部门规定的其他情形。

4、会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。

5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。

6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。

（三）应邀外出会诊制度

1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响本院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。

2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。

3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。

4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者、或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入本院进一步诊治、应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。

6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时本院协助处理。

7、医师在会诊结束返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，将《外出会诊通知回执》交回医务科。

8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。

四、会诊管理制度

1、本院会诊管理由医务科负责。

2、医务科应加强会诊管理工作、完善会诊登记、建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。

3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。

4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。

5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。

十二、病历书写基本规范与管理制度

（一)病历书写规范

1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的相关规定。

2、病历书写统一应用蓝色墨水，门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。

上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3、各项记录时间统一使用公历、按照'年、月、日、时、分'顺序记录、时刻统一采用 24小时制式。

4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照 1964 年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的'简化汉字总表'规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用 mmHg 或者kPa。

7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写'未发现'，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写'不详'。

8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9、疾病诊断名称、编码依照'国际疾病分类' (ICD-10)书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10、诊断名称使用'初步诊断'、'入院诊断'与'出院诊断'。住院医师入院记录时的诊断为'初步诊断' 、主治医师首次查房时确定的诊断为'入院诊断' 。若'初步诊断'与'入院诊断'一致，主治医师应在'初步诊断'后签上姓名和时间;若不一致则在'初步诊断'后写出'入院诊断'并签上姓名和时间。若'入院诊断'与'出院诊断'不一致时，其'出院诊断'应由主治医师或者正(副)主任医师签上全名和时间。

11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为'健康'或'排除某疾病'。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者、可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断、并在其后注明' (术后)。'

12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4 规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13、病程记录中三级医师查房应根据本院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录，主管医师、经管医师职务 (包括高职低聘者)分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

14、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下、可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务科主任或副主任、总值班医师签字。

15、门(急)诊病历由接诊医师书写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

16、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

17、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

18、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。

（二）病历质量控制

1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。

2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4、各职能部门的病历检查结果通过文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。并按目标管理方案实施奖惩。

（三）病案管理制度

1、病案管理组织

1.1医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

1.2病案管理委员会的职责:(1)在院长的领导下、根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务;(2)定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度;(3)根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求;(4)组织各种形式的病案书写质量检查、评选优秀病案、交流书写和管理经验;(5)审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告、提交省病案质量控制中心批准实施; (6)组织病历书写与病案管理有关的教育培训;(7)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作、收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高;(8)定期听取病案室对病案管理的情况报告;(9)定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

2、病案管理

2.1病案室工作职责：(1)在医务科长的领导下、根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作、并逐步实施计算机网络管理;(2)负责集中管理全院病案、按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案;对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管;(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误、及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高; (4)根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作;(5)根据相关法律法规、负责办理院际病案查询、受理病历的复印、复制病历资料等工作;(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析;(7)做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作、采取防护措施消除危害病案安全的各种因素;(8)做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作;(9)承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作、开展相关科研课题研究;(10)每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况、定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2.2病案室质量管理：(1)病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码;(2)应用ICD-10 进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类;(3)出院病历72小时回收率100%; (4)疾病、手术操作分类编码正确率≥90%;(5)住院病历准确提取率≥100%;(6)病历借阅归还率100%;(7)病历示踪卡正确填写率100%;(8)病历遗失率 0%;(9)粘贴各类检验/检查报告单归档率100%;(10)病案服务满意率≥95%。

2.3病案管理制度：

(1)门(急)诊病历管理：①门(急)诊病历实行病员负责保管制度;②门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项;③病员住院时门诊病历应附住院病历之后、出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

(2)住院病案管理：①病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理、严防丢失、不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。②病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续;③出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回(科室完成死亡讨论)、病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存;④病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中;⑤符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务科负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳;⑥实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案、实习医护人员无权单独借阅病案，大数量(10 份以上)借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准;⑦借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为 1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理、造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任;⑧借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

十三、手术分级管理制度

1、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。

2、手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:(1)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(2)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(3)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(4)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

3、手术医师分级:(1)住院医师:住院医师:从事住院医师岗位工作 3 年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。(2)主治医师:主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。(3)副主任医师:副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作 3 年以上者。(4)主任医师:主任医师:从事主任医师工作 3 年以内。资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。(5)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

4、医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前、要在上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)

(1)住院医师:在上级医师指导下、可主持一级手术。

(2)高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上、在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(3)主治医师:可主持二级手术。

(4)高年资主治医师:经上级医师批准、可主持三级手术。

(5)副主任医师: 可主持三级手术、在上级医师临场指导下、逐步开展四级手术。

(6)高年资副主任医师:可主持四级手术、在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

(7)主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术。

(8)资深主任医师:主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术、经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

(9)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

(10)进修医师根据进修医师管理规定、由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

(11)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

5、资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

6、手术审批权限:(1)常规手术:四级手术由科主任审批;三级手术由科主任或主任医师审批;二级手术由副主任医师以上审批;一级手术由主治医师以上医师审批。(2)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。(3)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。 (4)新技术:根据医院新技术准入制度执行。

十四、新技术准入制度

1、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全、提高医疗质量、促进医学科学的发展，制定本制度。

2、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类:(1)探索性新技术:指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。(2)限制性新技术:指技术难度大、技术要求高、国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。(3)一般性新技术:指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。

3、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术、鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

4、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料: (1)新技术项目负责人资质证明材料;(2)新技术项目组人员资质证明材料;(3)国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料;(4)新技术开展的必要性和可行性;(5)新技术开展的实施方案和风险预案;(6)如涉及医疗器械、药品的、提供相应的批准文件;(7)以及需要提供的其他相关资料。

5、开展医疗新技术必须履行下列程序:(1)开展一般性新技术由科室向医务科申报，医务科组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施;(2)开展限制性新技术由科室向医务科提交申请资料，医务科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意、医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施;(3)开展探索性新技术，由科室向医务科提交可行性报告经医院专家委员会充分论证同意后，医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报、批准后实施。(4)新技术临床试用期间，医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估、建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。

6、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应(试)用，由医务科组织专家进行调查，并将调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。

(1)发生重大医疗意外事件的;

(2)可能引起严重不良后果的;

(3)技术支撑条件发生变化或者消失的。

7、开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

十五、医患沟通制度

（一）医患谈话制度

1、医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

2、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

3、第一次谈话为入院谈话。要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况、病人可选择的治疗方案及大约费用、可能要做的进一步检查、疾病可能出现的并发症、愈后所用药物的副作用、有关检查的目的、危险程度等。并记入病程记录。

4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

5、第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。