站在前人肩膀上并更深入一步
——久咳医案与玄参润痰汤介绍
雨某，女，36岁。
2009年10月12日初诊。
主诉：咳嗽2个半月。
病史：8月1日感冒咳嗽，伴发热，经治热退，但咳嗽一直不愈。咽痒剧咳，咳声连连，咳得面红耳赤，要把痰咳出乃舒，痰少，色白略黄，呈小块状。劳累后咳嗽更甚。平时乏力，脾气急，易脱发，睡眠欠馨，纳可，大便2天到3天1次，月经前后偏头痛，工作压力大时也会头痛。近来口干喜饮，8月底去旅游后足后跟痛至今未愈。月经周期28-30天，经期7天，量中，前5天色鲜红，后2天色深，血块较多，末次月经10月5日，尚未净。舌淡红，有齿印，脉细弦。平时说话较多。
处方：桑叶9g，枇杷叶（包煎）9 g，石膏15 g，生熟地（各）15 g，玄参90 g，蝉衣12 g，僵蚕12 g，天麦冬（各）15g，阿胶（烊化）9 g，木蝴蝶12 g，生甘草9 g，桔梗9 g，南北沙参（各）9 g，枣仁30，7剂。
2009年10月19日二诊：服药两三天后咳嗽大减，痰除，近2天咳嗽基本已除。现大便1天1~2次，眠安，精神振。又诉，最近两年每晚盗汗。舌淡红，有齿印，脉细弦。
处方：初诊方，改玄参60g，加五味子9g、浮小麦30g，7剂。
按语：咽痒剧咳，痰少，要把痰咳出乃舒，这是燥咳的典型表现，也是目前的主要矛盾和患者最迫切需要解决的问题。素体寐艰乏力，便干脱发，性急头痛，舌有齿印，脉细弦，此属气阴不足，血分亏虚，而肝阳易亢，其中阴血虚少为体质的主要方面。这是患者之本，但并非目前最需要解决的问题。然而，因为标与本两者并不矛盾，故可以标本同治。
立方以清燥救肺汤加减为主，养阴清燥，润肺止咳，配伍自拟玄参利咽汤、玄参润痰汤利咽润痰，以解除患者的剧烈咳嗽。方中玄参、生熟地、天麦冬，配伍阿胶、南北沙参、枣仁，滋阴养血，增水行舟，养肝安神，兼顾患者体质。标本同治，奏效颇捷。
清燥救肺汤虽曰是治疗燥咳的名方，可是很多医生都不会用此方。我学医、从医近二十年，曾跟十几位较为有名的老师抄方，从未见有用清燥救肺汤者，我自己也不会用此方。不会用的原因在哪里？关键在不知用此方的指征。直到阅读了张文选教授的《温病方证与杂病辨治》，回想起曾读过的潘华信先生所著《未刻本叶天士医案发微》也谈过类似观点，方才恍然大悟。
《温病方证与杂病辨治》介绍了印会河教授的经验和张先生自己的案例。印老认为燥热咳喘的特点是，咳喘无痰，或咳吐白色泡沫，质轻而粘，甚难咳出，常咳逆连声，状似顿咳，咽喉干痛，甚则引起干呕或咳血。他指出，咳吐白色泡沫，难以咳出，质轻而粘者，是“肺热叶焦”所致，比干咳无痰更为燥热。张文选教授进一步引用清代陈士铎《辨证录》的论述，咳吐白沫是肺燥咳喘的特征性表现。
毫无疑问，我之会用清燥救肺汤，全在于学习了印老与张文选教授的经验。但我通过之后的实践与思考，认为印老所谓燥热咳嗽，病因在于局部的燥，或是咽燥致咳，或是燥痰致咳，前者干咳，后者有粘痰难咯。用“燥”来命名较妥，不必加“热”字。燥痰，确实多是白色泡沫，但也可是块状的白痰；小青龙汤证的痰，也可有白色泡沫，或白色较为稀薄的痰，所以这不是辨别的关键，关键乃在于是否容易咯出：难者为燥，易者为湿。
咽燥咳嗽，我用自拟玄参利咽汤。
燥痰咳嗽，我初也用清燥救肺汤，后自拟玄参润痰汤治疗。
为何要自拟一方？因为喻嘉言创制的清燥救肺汤，虽然很有意义和价值，为治咳开辟了一新法门。但我在后来的运用中，感觉此方的方义似乎还有些模糊不清，用药还有些不够专一有力。而且，其要义在于治法，而不在具体方药，故完全可以订一治疗靶向更明确，用药思路更清晰的方剂来。
因此，立玄参润痰汤，用玄参、生地、熟地、南沙参、北沙参、当归润痰，稀释痰液，为排痰创造条件；用玄参、天冬、麦冬润痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要时可加麻黄，取其宣肺之功。
此方为何方名用“润痰”二字，而不说是“润肺”呢？
因为“润肺”是古人成说，其意义究竟在哪里？或许还要打个弯、兜个圈子才能说清楚，不如“润痰”二字直截了当，说出了治疗的目标和靶向。
因为我们要润的就是燥痰，而不是其他。咳嗽本是人体自我保护的一种机制，正是因为痰燥，所以难咯，所以才要拼命地咯出痰来，把痰咯出来咳才停止，而本身痰量不多，所以要润痰，使痰易出。
而医治本案患者时，正在思考创立玄参润痰汤时，故清燥救肺汤与玄参润痰汤同时在用。
又按：此案曾请学生试写按语。一位学生说：“……大便二三天一次等提示燥热伤肺阴，肺与大肠相表里，故大便秘结”，这种认识是有问题的，因为患者大便问题是素有的，与这次咳嗽无关，也就是说与燥热无关，与肺与大肠的关系无关。又说：“患者咳嗽开始临近立秋，而如今正值秋季，气候干燥。以辨证为主，气候因素为辅，考虑为温燥伤肺之咳嗽”，学生会有这样的认识，与三因制宜正逐渐成为一种教条有关。似乎发生在秋天的咳嗽，就是秋燥咳嗽。其实燥咳会发生在任何季节，与气候可能有一定关系，但又不完全相关。
关键点总结：咽燥咳嗽·燥痰咳嗽·清燥救肺汤、玄参利咽汤、玄参润痰汤运用·印会河、张文选、潘华信·三因制宜不应成为教条
