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陈日胜 广东省茂名市妇幼保健院 【案例经过】 参加工作后，带教老师曾告诉我，细菌的药物敏感试验（下面简称药敏试验）是指导抗生素用药最科学的方法。就算一个医生非常有经验，但是他最多能根据临床症状和体征判断大概哪种或是哪一类细菌感染，但是这种细菌到底有没有携带耐药基因，对哪种药物耐药，没人可以根据经验准确判断出来。所以，对于临床判断为细菌感染，特别是比较重的细菌感染、在外院治疗无效的细菌感染，一定要做药物敏感试验。 但是在临床过程中，我也曾碰到过下面这些情况：①明明是很明显的细菌感染，却报告没有致病菌；②培养出致病菌了，报告为敏感的药物，在治疗中却无效；③报告为耐药的药物，有时临床也有治疗效果。很多患者及家属认为只要用药把病治好就行了，做这么多检查有什么用，不过是医院骗钱的把戏罢了，所以比较抗拒，医患沟通也比较困难。因此，在一段时间内，对细菌培养和药敏试验有抵触情绪。 有一次，带教老师看过我的医嘱后，说：“这个患者为什么不做细菌培养和药敏试验？我发现你最近的医嘱做细菌培养和药敏试验的少了啊，这是怎么回事？”我说：“这个孩子的家长不同意的，拒绝检查都签字了。而且，我看药敏的结果经常不准啊。”老师语重心长地说：“患儿家长不配合，很多时候是医生没有充分向家长解释这个检查的意义，沟通不够，我看主要还是你不够重视吧。临床上的确有这样的情况，报告为敏感的药物，在治疗中却无效，报告为耐药的药物，却又能把病治好，其原因很复杂，如：小儿较难配合，取到的标本有时不是非常理想；来院前常常在外院或诊所不规则用了药，也影响了结果的准确性；药敏试验主要是靠手工操作，肉眼判断，也存在一定的误差等等。目前它的确还有很多不成熟的地方，但都不能成为弃用它的理由。在很多的时候，它仍然可以发挥很好的指导作用。通过临床的不断应用，根据情况不断地改进，才能为临床提供越来越准确的结果，无论是临床还是检验，都需要一个成长的过程。” 【分析与心得】 在工作中，和同事交流时，发现不少同事都对药敏试验同样存在着很多怀疑。和上级医师及检验科的同事沟通和查阅很多资料后，找到了一些答案，简单论述一下。 体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，其原因可能有：
（1）体外和体内的环境不同，有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗菌药的成分，使抗菌药失效，导致出现体外敏感，而体内耐药的情况；某些细菌在临床应用中被发现出现较普遍的在体外试验敏感而在临床治疗时无效的现象；另一方面，体内存在着免疫系统，药物对病菌的部分作用可能不一定能杀死病菌，但有可能和免疫系统起了协同作用，同样能消灭病菌。 （2）致病菌没有检出或者判断不正确。首先，取标本的过程中可能存在着方法学的差异，取到的标本不理想，也许不能检出致病菌；如果标本受到污染，或者感染部位存在着多种菌群寄生，如呼吸道、消化道等等，往往培养出多种细菌，主要致病菌的判定就有可能发生错误；其次，很多医院检验科做细菌培养仅限于需氧非苛养菌的检侧，而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧或营养有特殊要求的细菌分离培养则没有开展，这部分细菌就无法发现了。 （3）药敏试验方法选择错误。例如，根据临床试验室标准化协议（CLSI）规定，非肠杆菌科革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌和不动杆菌可做纸片扩散法药敏试验外)、假单胞菌属其它细菌、嗜麦芽窄食单胞菌和其它苛养不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌的药敏试验均需用稀释法。 （4）临床用药在感染组织达到的药物浓度与药敏试验所采用的判断药物敏感性的药物浓度有较大差异。一方面，检验科要严格按要求选用符合规定的耗材严谨地做药敏试验；另一方面，临床上要根据不同的病情合理选用能在感染组织达到相应的有效浓度和持续时间的药物。人体的不同组织中药物浓度有很大差异，药物浓度低的组织感染，可能检验报告敏感的药物无效，某些感染的组织药物浓度高，一些检验报告为耐药的药物也可能起到治疗作用。 除了上面的一些影响因素需积极控制外，目前药敏试验在应用上还存在着不少亟待解决的问题。譬如，在临床上药敏试验价格不菲，在相对比较基层的医院群众对不太严重的细菌感染，几乎没人愿意做药敏试验，即便是肺炎等较严重的感染疾病，也有很多患者不愿意做药敏试验，先在门诊让医生按经验性用药治疗后再说，无效甚至加重后才勉强同意做药敏试验，这在我们现时的国情下是很普遍的现象。但检验时却要求用药前采集标本，这就产生了矛盾。用药后如何采集标本，是一个急需解决的问题。国内目前却未见有这方面进行较正规研究的报道，只有少数书籍笼统地提一下停药3~5天不等后再采集标本。但在我国现阶段的国情下在临床上实施却实在太困难。还有，临床上还有一个常见的疑问是：为何我们医院有的药物却不做药敏试验，而没有的药物却做了？检验科的解释是药敏试验的试剂是厂家提供的，药物种类不能随意选择，厂家提供的试剂是从一类药中选择一个代表药物来做，已经包括了大多数常用药物，这个药物的结果可以代表它所在的那一类药的敏感性。但在临床上，同一类药的不同药物效果并不完全一致，甚至在还存在着同一个药物不同厂家的药物疗效不一致的情况。有时这个厂家的药无效，但另一个厂家的同一个药却有效了。这种情况也许未来随着技术的进步，能方便地使用自己医院所用的药物来配制药敏制片进行药敏试验，才能解决吧。 虽然微生物耐药基因检测等新技术正在不断发展，但其应用范围仍然很有限。药敏试验尽管还存在着种种缺憾，但目前仍然是治疗细菌感染的指南针，需要临床和检验双方的共同努力，在现有的条件下，互相协作，探讨每一环节存在的问题并不断改进，做好每一步，得出更准确的结果，为临床治疗指明方向。 【经典箴言】 药敏试验是治疗细菌感染不可缺少的指南针，但目前还存在许多缺憾。在大胆应用的同时，也需认识到它的缺点和局限性，在应用中不断总结经验和改进，得出更准确的结果，从而为临床治疗指明方向。 【王彤主任医师点评】 感染性疾病是临床最常见疾病之一，在耐药菌甚至多重耐药菌不断增多的今天，合理使用抗菌药物尤为重要。虽然在病原微生物的分离培养和药敏试验出来之前，经验性选择抗感染药物治疗是可行的，但经验性治疗也是在大量的细菌流行病学和临床资料积累基础上获得的。因此，在临床诊疗过程中，尽快明确致病菌，并采取有针对性的治疗措施，是治疗细菌感染性疾病的关键。而病原微生物的分离培养和药敏试验是非常重要的实验室方法，是选择合适治疗策略的科学依据。当然，细菌培养和药敏试验与其他检验项目一样，有它的局限性和缺陷，只有了解细菌分离培养和药敏试验的特点，积极控制和减少影响因素，提高检验质量，将培养结果与临床结合进行综合分析，才能得出正确诊断，指导治疗。目前，国内临床科室对微生物检验重视不够，标本送检率较低，一方面是临床医师对细菌培养和药敏试验的重要性认识不足，另一方面也是不清楚临床微生物检验技术方面的新近发展。近年来，感染的病原谱和耐药性发生许多变化，临床微生物检验技术也在不断创新和完善之中，作为微生物室，应积极向临床医师和护士宣传微生物检验的新方法、新技术和新概念，主动承担临床微生物专家的角色，积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物检验和药敏结果报告单时的困难；指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；检验报告为少见菌或罕见菌的意义；细菌培养阴性时的可能原因；药敏试验结果判读标准和局限性等。临床医师只有在正确了解新技术的发展和临床意义后，才会积极应用于临床工作实践，增加标本的送检率。临床微生物室还应定期发布细菌耐药性监测结果，这对临床经验性选择敏感的抗生素、提高重症感染的救治成功率是大有帮助的。 本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。 本书即将再版，欢迎按照本文格式进行投稿，审核通过后即列入本书参编人员。联系人：顾兵，邮箱:gb20031129@163.com 检验医学微信平台、中华检验医学网已获得本书独家授权发布，转载请注明来源“中华检验医学网”或“检验医学”微信平台和原创作者及单位。 |
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